Tickt die noch richtig?

Nach fast einem Jahrzehnt mit Überschüssen bei der Gesetzlichen Krankenversicherung zeichnet sich bereits heute ab, dass spätestens ab Mitte der Zwanzigerjahre die Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben sich wieder in Richtung Defizit öffnen wird“, heißt es in einer Studie des IGES-Instituts im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung aus dem Jahr 2019. Fünf Jahre später hat sich diese Prognose bewahrheitet: Das erste Halbjahr 2024 schlossen die 95 gesetzlichen Krankenkassen mit einem Defizit von 2,2 Milliarden Euro ab, teilte das Bundesgesundheitsministerium (BMG) im September mit. Den Einnahmen der Kassen in Höhe von 159,1 Milliarden Euro standen Ausgaben in Höhe von 161,3 Milliarden Euro gegenüber. Als Kostentreiber identifizierte das BMG unter anderem die um 7,9 Prozent (3,6 Milliarden Euro) gestiegenen Ausgaben für Krankenhausbehandlungen und die um zehn Prozent (2,5 Milliarden Euro) höheren Aufwendungen für die Versorgung mit Arzneimitteln.

Gesundheitsökonom Dr. Richard Ochmann vom IGES-Institut fasst die Gesamtentwicklung so zusammen: „In den Jahren 2019 bis 2023 sind die beitragspflichtigen Einnahmen durchschnittlich um 3,8 Prozent pro Jahr gewachsen, die Leistungsausgaben hingegen um 4,8 Prozent. Der dadurch entstandene zusätzliche Finanzbedarf der GKV konnte von 2020 bis 2023 zu einem Teil durch ergänzende Steuerzuschüsse des Bundes und durch einen gesetzlich vorgesehenen Abbau der Finanzreserven der Krankenkassen in den Jahren 2021 und 2023 gedeckt werden.“ Die Differenz sei durch Beitragssteigerungen finanziert worden. Der gesetzlich festgelegte Zusatzbeitrag kletterte so von 0,9 Prozent im Jahr 2019 auf 1,6 Prozent im Jahr 2023 (Abb. 1).

Seit 2024 muss die GKV nun ohne zusätzliche Bundesmittel und Zuschüsse aus Krankenkassenreserven auskommen. Auch deshalb ist aus Sicht des IGES-Experten nicht davon auszugehen, dass sich die Finanzlage der GKV im zweiten Halbjahr entspannt. Für nächstes Jahr erwartet Ochmann weitere, deutliche Anstiege der Zusatzbeiträge, aktuell rechneten die Krankenkassen mit einem Plus von 0,5 bis 0,9 Prozentpunkten.

Vor Kurzem veröffentlichte das IGES-Institut im Auftrag der DAK-Gesundheit erneut eine Prognose zur GKV-Finanzlage. Aus der Berechnung geht hervor, dass der Gesamtbeitrag der Sozialversicherung bis zum Jahr 2035 um 7,5 Beitragspunkte auf 48,6 Prozent steigen könnte. Auf die 73 Millionen Versicherten in der GKV kämen demzufolge in den nächsten zehn Jahren mögliche Beitragssprünge von 16,3 auf 19,3 Prozent zu. Der Bundesrechnungshof sprach kürzlich von einem Anstieg des durchschnitt­lichen GKV-Beitragssatzes um mehr als fünf Prozentpunkte auf 21,8 Prozent bis zum Jahr 2060.

Uneinigkeit herrscht jedoch in der Frage, wer für die Kosten der notwendigen Reformen aufkommen soll. Die angestrebte Krankenhausreform ist dafür das beste Beispiel: Die Krankenkassen wehren sich strikt dagegen, sich an den Kosten für die Umstrukturierung der Kliniklandschaft zu beteiligen und pochen darauf, dass dies Aufgabe von Bund und Ländern sei. Ein weiterer, zurzeit heftig diskutierter Streitpunkt: die Finanzierung versicherungsfremder Leistungen, allen voran die Kosten für die Gesundheitsversorgung im Bereich Bürgergeld. Die GKV gab für diesen Posten im Jahr 2022 über neun Milliarden Euro aus und weist darauf hin, dass die monatliche Pauschale, die der Bund für Empfängerinnen und Empfänger von Bürgergeld überweist, nur ein Drittel dieser Kosten decke. „Hier spart der Bund zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung“, kritisierte im Mai Dr. Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes.

Die Krankenkassen – und die Pflegekassen, die mit der Sozialen Pflegeversicherung ebenfalls vor drastischen Finanzierungsproblemen stehen – haben daher im September an die Bundesregierung appelliert, ihr Reformvorhaben aus dem Koalitionsvertrag umzusetzen und beide Sozialversicherungszweige durch mehr Steuermittel von versicherungsfremden Leistungen zu entlasten.

Über die Frage, ob diese Gelder im Bundeshaushalt zur Verfügung gestellt werden sollen, besteht in der Bundesregierung jedoch kein Konsens. Auch bei der ersten Lesung des BMG-Etats im Bundestag im September zeigte sich, dass die Meinungen innerhalb der Bundesregierung auseinandergehen. Während sich niemand aus der FDP positiv dahingehend äußerte, kündigten sowohl Abgeordnete der Grünen als auch der SPD an, sich im Rahmen der Haushaltsverhandlung für eine Erhöhung der Steuermittel für den Gesundheitsfonds einzusetzen. Obwohl dies die Beitragszahlerinnen und -zahler kurzfristig entlasten würde, reicht dieser Schritt allein für eine nachhaltige Reformierung der GKV nicht aus.

Immerhin: Es gibt Vorschläge, wie die GKV in Schuss gebracht werden kann. Eine im Mai 2023 veröffentlichte „Inventur der Reformvorschläge zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung“ des gesundheitsökomischen Beratungsunternehmens „Vandage“ zählt 413 in den vergangenen 20 Jahren publizierte Vorschläge zur Stabilisierung der GKV. Nach Bereinigung von Mehrfachnennungen blieben 93 Ideen übrig. Zu einem Drittel nehmen sie einnahmenseitige und zu zwei Dritteln ausgabenseitige Stabilisierungsmaßnahmen in den Fokus.

Auf Einnahmenseite reichen die Ideen von umfassenden Systemreformen wie der Einführung einer Bürgerversicherung bis hin zu konkreten Einzelmaßnahmen wie der Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze oder der Berücksichtigung weiterer Einkommensarten bei der Beitragsbemessung. Ausgabenseitige Reformvorschläge zielen hingegen vor allem auf eine effizientere Steuerung von Gesundheitsleistungen ab, gefolgt von Leistungseinschränkungen und einer stärkeren Regulierung von Preisen und Rabatten.

Dr. Daniel Gensorowsky von Vandage hat maßgeblich an der Inventur mitgearbeitet. Angesichts der Ergebnisse zieht er dieses Fazit: „Viele Reformvorschläge werden schon seit 20 Jahren auf breiter Front diskutiert und ihre Sinnhaftigkeit scheint auch Konsens zu sein. Im Team stellten wir uns deshalb am Ende die Frage: Worauf wartet die Politik eigentlich noch?!“

Die Antwort liefert der Gesundheitsökonom gleich nach. Zurzeit stünden einer GKV-Reform neben der angespannten Haushaltslage auch die schwächelnde Konjunktur und internationale Konflikte im Wege. Dabei werde die Finanzierungskrise der GKV durch die aktuell vom BMG angestoßenen Initiativen mitunter sogar noch verschärft: „Bei der Förderung der Digitalisierung oder der Krankenhausreform handelt es sich zumindest in der kurzen Frist nicht, wie vom BMG bisweilen suggeriert, um Maßnahmen zur Finanzstabilisierung, sondern um langfristige Investitionen in effizientere Versorgungsstrukturen. Kurzfristig ist von diesen Maßnahmen eher eine zusätzliche Belastung der GKV-Finanzen zu erwarten.“

Aus Sicht des Vandage-Experten hätte man eine tiefgreifende GKV-Reform in wirtschaftlich guten Zeiten angehen müssen: „Jetzt widmen wir uns teuren Megaprojekten bei schlechten Rahmenbedingungen. Das ist ungünstig, aber ohne Frage notwendig. Sonst laufen wir weiter in eine Beitragssteigerungsspirale hinein, die ihresgleichen sucht.“

Im Zuge der Inventur wies Vandage auf ein weiteres gravierendes Problem hin: Die erfassten Reformvorschläge seien äußerst selten „mit einer belast­baren Abschätzung ihrer erwartbaren fiskalischen und versorgungspolitischen Implikationen verbunden“. Das heißt: Kaum ein Vorschlag argumentiert auf Basis einer ausreichenden Datenlage. Ein entscheidendes Manko, wie Gensorowsky betont: „Eine nachhaltige Generalüberholung des Gesundheitswesens kann nur gelingen, wenn sie daten- und evidenzbasiert erfolgt.“ Vandage griff daher im Nachgang zur Inventur selbst einige Reformvorschläge heraus, um deren Einsparpotenzial zu überprüfen. Gensorowsky: „Damit wollten wir den Diskurs objektivieren.“

Unter anderem simulierte das Unternehmen verschiedene Szenarien rund um versicherungsfremde Leis­tungen. Das Ergebnis: Eine konsequente Auslagerung könnte den Beitragssatz im Zeitraum von 2024 bis 2028 um bis zu 4,6 Beitragssatzpunkte entlasten. Dies würde jedoch solche Ausgabenpositionen umfassen, deren Klassifizierung als „versicherungsfremd“ durchaus umstritten ist. „Dazu gehören etwa die weitreichenden Regelungen zur beitragsfreien Familienmitversicherung“, hält Gensorowsky fest. Angesichts der Unschärfen in der Definition versicherungsfremder Leistungen und der angespannten Haushaltslage erscheine es naheliegender, dass man sich auf einzelne, konsensfähige Bereiche wie etwa die Beiträge im Bereich Bürgergeld beschränke.

Ein weiterer Reformvorschlag, den Vandage betrachtete, war die Absenkung der Umsatzsteuer auf Arznei- und Hilfsmit­tel auf sieben Prozent. Diese Maßnahme könnte der GKV eine durch­schnittliche jährliche Entlastung in Höhe von etwa 6,2 Milliarden Euro bringen und den Bei­tragssatz um 0,37 Pro­zentpunkte senken. Auch die Einführung ergänzender Kapitaldeckungselemente in der GKV wurde durchgerechnet. Der Aufbau eines „Demografiefonds“ hätte nach Ansicht von Vandage das Potenzial, „den Beitragssatz über die nächsten fast 40 Jahre auf einem Niveau zu stabilisie­ren, das bis zu 2,4 Beitragssatz­punkte unter dem für das Jahr 2060 prognostizierten Wert liegt.“ Aber: Der Aufbau eines Kapitalstocks sei zunächst mit erheblichen Zusatzkosten verbunden und die politische Umsetzbarkeit daher „eher unwahrscheinlich“.

Ökonom Gensorowsky betrachtet die aktuelle Lage der GKV mit gemischten Gefühlen. Auf der einen Seite ist da der Ärger, dass zu lange nicht gehandelt wurde und die nun laufenden Reformen zu einem schlechten Zeitpunkt kommen. Auf der anderen Seite steht aber auch die Überzeugung, dass die GKV nicht kurz vor dem Untergang steht.

Dennoch ist Gensorowsky überzeugt, dass eine nachhaltige Reform des Gesundheitssystems nur gelingen kann, wenn sie gleichzeitig mit kurzfristig wirksamen Maßnahmen zur Stabilisierung der GKV-Finanzen flankiert wird. „Nächstes Jahr könnten die Zusatzbeiträge um 0,6 Prozent steigen – das geht richtig ins Geld für die Versicherten und ihre Arbeitgeber“, gibt er zu bedenken. „In dieser Situation zu sagen: Wir machen langfristig was, aber in der akuten Notsituation nichts, fördert nicht die Akzeptanz für Reformen und die GKV im Allgemeinen.“