Chirurgische Therapie bei rezidivierender Ranula

Im Oktober 2025 stellte sich eine 19-jährige Patientin, überwiesen durch den Hauszahnarzt, aufgrund einer ausgeprägten Schwellung des Mundbodens vor. Anamnestisch bestanden die Beschwerden seit circa drei Monaten, Atem- oder Schluckbeschwerden lagen nicht vor. Die Frau gab an, dass bereits drei Jahre zuvor eine Ranula linksseitig im Mundboden alio loco entfernt worden war. Weitere Vorerkrankungen oder Allergien waren nicht bekannt.

Bei der körperlichen Untersuchung präsentierte sich extraoral ein weitgehend regelrechter Untersuchungsbefund. Es waren keine Schwellungen oder Entzündungszeichen ersichtlich. Die Mundöffnung war nicht eingeschränkt. Der Mundboden präsentierte sich beidseits prall-elastisch angehoben (Abbildung 1).

Die erweiterte radiologische Bildgebung mittels MRT zeigte in T2-Wichtung eine homogene, grob lobulierte Flüssigkeitskollektion beidseits am anterioren Mundboden (Abbildung 2). Darüber hinaus präsentierte sich linksseitig eine weitere, posteriore, Logen-überschreitende Ausdehnung mit geringer Septierung und distinkten Kompartimenten im Sublingual- sowie im mittleren und im posterioren Submandibularraum mit jeweils zwischenliegenden schmalen Gang­anteilen mit mutmaßlich flussbedingter T2w-Signalminderung.

Auch im posterokaudalen Randkompartiment am Angulus mandibulae zeigte sich eine diffuse randständige Kontrastmittelaufnahme ohne Nachweis solider Komponenten. Linksseitig bestand keine sichere Abgrenzbarkeit der Glandula sublingualis. Insgesamt war dieser Befund MRT-morphologisch vereinbar mit einer plunging Ranula, jedoch ohne sicheren Nachweis freier Kommunikation aller Kompartimente. Aufgrund der Größe und der Lokalisation sowie dem rezidivierenden Auftreten wurde ein operatives Vorgehen mit vollständiger Entfernung der Glandulae submandibularis und sublingualis links angestrebt.

In Intubationsnarkose erfolgte nach Darstellung und Schienung des Ausführungsgangs zuerst die Dissektion des Zystenbalgs. Die Präparation konnte nach distal fortgeführt und nach Darstellung und Umschlingung des N. lingualis abschließend die Gl. sublingualis (Abbildung 3a) sowie die Gl. submandibularis (Abbildung 3b) komplikationslos in toto reseziert werden (Abbildung 3c). Die Submandibulektomie erfolgte dabei rein über einen transoralen Zugang. Abschließend wurde unter Einlage einer Drainage der Wundverschluss durchgeführt (Abbildung 3d).

Die histopathologische Aufarbeitung der Präparate (der in mehreren Anteilen eingesandten Gl. submandibularis) ergab den Nachweis einer Pseudozyste, vereinbar mit einer Ranula. Zudem kamen lipomatöses Gewebe mit eingefassten Speicheldrüsenausführungsgängen sowie eine chronische Entzündung mit geringer Fibrose zur Darstellung.

Insgesamt entsprach der Befund damit in erster Linie einer periläsionären Speicheldrüseatrophie ohne Anhalt einer IgG4-assoziierten Erkrankung. Der weitere postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht. In den Nachuntersuchungen zeigte sich die Patientin beschwerdefrei bei reizloser Mundbodenschleimhaut ohne erneutes Rezidiv.

Dieser Fall einer rezidivierenden, beidseits imponierenden Mundbodenschwellung verdeutlicht exemplarisch die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen bei der Behandlung komplexer Ranulae. Während einfache orale Ranulae in der Regel eine klar umschriebene und lokal begrenzte Entität darstellen, ist die plunging Ranula durch ihre variable Ausdehnung, ihre mögliche multilokuläre Manifestation und ihr Rezidivpotenzial gekennzeichnet [Harrison, 2011; Patel et al., 2009]. Insbesondere bei voroperierten Patienten erfordert dies eine differenzierte Abwägung des operativen Vorgehens.

Ranulae werden klassischerweise als Extravasations-Pseudozysten definiert, die überwiegend aus der Glandula sublingualis hervorgehen [Harrison, 2011]. Im Unterschied zu Retentionszysten fehlt ihnen eine epitheliale Auskleidung, so dass es sich pathogenetisch nicht um echte Zysten handelt. Historisch wurde der Begriff „Ranula“ in der Literatur jedoch nicht immer einheitlich verwendet und umfasste teils auch genuine Gangzysten oder andere zystische Läsionen des Mundbodens, was zu heterogenen Therapieempfehlungen geführt hat. Die heute akzeptierte Abgrenzung der Ranula als Extravasationsphänomen ist für das Verständnis der Pathogenese und die Wahl einer kausalen Therapie entscheidend [Bowers und Schaitkin, 2021].

Die plunging Ranula entsteht, wenn Speichel durch oder um den Musculus mylohyoideus in die submandibulären oder in die tieferen zervikalen Kompartimente vordringt [Parekh et al., 1987]. Anatomische Varianten wie Mylohyoiddehiszenzen oder ektopes Drüsengewebe begünstigen diese Ausbreitung und erklären, weshalb plunging Ranulae auch ohne ausgeprägte intraorale Komponente auftreten können [Morton et al., 2010].

Diese anatomische Prädisposition unterscheidet die Ranula grundlegend von Mukozelen kleiner Speicheldrüsen sowie von posttraumatischen Sialozelen großer Speicheldrüsen. Kongenitale Ranulae stellen eine seltene Sonderform dar, die überwiegend im Neugeborenen- oder Säuglingsalter auftritt und pathogenetisch meist auf ductale Entwicklungsstörungen zurückzuführen ist.

Im vorliegenden Fall zeigte die präoperative Bildgebung eine komplexe, multilokuläre Flüssigkeitsansammlung mit Logen-überschreitender Ausdehnung sowie fehlender klarer Abgrenzbarkeit der Glandula sublingualis. Diese Befundkonstellation war vereinbar mit einer plunging Ranula und wies zugleich auf eine fortgeschrittene, strukturell komplexe Erkrankung hin.

Das anamnestisch bekannte Rezidiv nach vorausgegangener Ranula-Operation unterstreicht die Bedeutung einer konsequent kausalen Therapie, da isolierte Zystenentfernungen oder marsupialisierende Verfahren mit signifikant erhöhten Rezidivraten assoziiert sind [Zhao et al., 2004]. Der entscheidende therapeutische Schritt ist dabei die Exzision der Glandula sublingualis, da sie die Quelle der persistierenden Speichelextravasation eliminiert [Parekh et al., 1987]. Dementsprechend geht die vollständige Entfernung der Drüse sowohl bei oralen als auch bei plunging Ranulae mit den niedrigsten Rezidivraten einher, während marsupialisierende oder sklerosierende Verfahren deutlich weniger zuverlässig und mit höheren Rezidivraten assoziiert sind [Chung et al., 2019].

Die Indikation zur zusätzlichen Resektion der Glandula submandibularis wird in der Literatur kontrovers diskutiert und sollte individuell gestellt werden. Während bei den meisten plunging Ranulae die alleinige Entfernung der Glandula sublingualis ausreichend ist, kann bei ausgedehnten, multilokulären oder rezidivierenden Befunden mit Beteiligung des submandibulären Raumes eine Mitresektion der Glandula submandibularis sinnvoll sein [Lesperance, 2013; Suresh et al., 2019].

In diesem Fall legten die bildgebende Ausdehnung, die fehlende sichere Abgrenzbarkeit der sublingualen Drüse sowie das rezidivierende Auftreten nahe, dass eine alleinige sublinguale Drüsenexzision möglicherweise nicht ausreichend gewesen wäre, so dass die kombinierte Drüsenresektion zur Minimierung des Rezidivrisikos indiziert erschien. Dabei war es möglich, die Submandibulektomie vollständig über einen rein transoralen Zugang durchzuführen.

Transorale Verfahren werden in der Ranula-Chirurgie zunehmend favorisiert, da sie bei entsprechender operativer Expertise eine sichere Darstellung der relevanten anatomischen Strukturen ermöglichen und gleichzeitig die Morbidität eines zervikalen Zugangs vermeiden [Patel et al., 2009]. Insbesondere ästhetische Aspekte bei jungen Patienten, das Risiko für Verletzungen des Ramus marginalis mandibulae sowie Narbenbildungen sprechen für den transoralen Zugang, sofern eine suffiziente Übersicht und Schonung des Nervus lingualis gewährleistet werden kann [Zhao et al., 2004].

Zusammenfassend zeigt dieser Fall, dass die plunging Ranula keine uniforme Erkrankung darstellt, sondern eine individuelle chirurgische Strategie erfordert. Insbesondere bei rezidivierenden und ausgedehnten Befunden sollte eine konsequente kausale Therapie mit vollständiger Entfernung der verantwortlichen Speicheldrüsen das Ziel sein. Die präoperative Bildgebung ist essenziell für die Operationsplanung, wobei der transorale Zugang bei entsprechender anatomischer Übersicht eine effektive und zugleich schonende Behandlungsoption darstellt.