Traumatische Implantatintrusion mit Reposition und Re-Osseointegration 

Eine 58‑jährige Patientin mit einer bekannten Epilepsie, einer mentalen Retardierung und einem Nikotinabusus wurde nach einem generalisierten epileptischen Anfall notfallmäßig vorgestellt. Während des Anfalls war die Patientin frontal auf die Oberkieferfront gestürzt (Abbildung 1).

Die radiologische Untersuchung des Kopf‑Hals‑Bereichs mittels CT zeigte eine Alveolarfortsatzfraktur von Regio 22 bis 12. Zusätzlich waren die klinischen Kronen der  Zähne 11 und 21 stark intrudiert, wobei Zahn 11 zuvor durch ein Implantat ersetzt worden war (Abbildung 2). Das Implantat erschien radiologisch intakt, jedoch konnten strukturelle Schäden nicht sicher ausgeschlossen werden. Aus diesem Grund wurde die Indikation zur chirurgischen Exploration gestellt.

Die operative Versorgung erfolgte in Intubationsnarkose. Intraoperativ zeigte sich eine deutliche Dislokation des alveolären Segments mit Aufsprengung der bukkalen Kortikalis (Abbildung 3). Das Implantat selbst war nicht beschädigt, die Keramik der Implantatkrone allerdings teilweise abgesprengt.

Um eine anatomische Reposition des frakturierten Alveolarfortsatzes zu erreichen, wurde das Implantat kurzzeitig entnommen und extrakorporal gelagert. Eine instrumentelle Bearbeitung und eine chemische Behandlung der Implantatoberfläche erfolgten nicht.

Nach anatomischer Reposition des Knochensegments wurde das Implantat reinseriert. Aufgrund der traumatischen Aufdehnung des Knochens war eine exakte Orientierung an den Knochenkonturen der ursprünglichen Implantatposition nicht vollständig möglich, so dass die finale Position arbiträr anhand der Okklusion und der Stellung der Nachbarzähne bestimmt wurde. Anschließend erfolgte eine Stabilisierung des alveolären Segments mittels Zugschraubenosteosynthese (Abbildungen 4 und 5). Als zusätzliche Stabilisierung der dentoalveolären Situation wurde eine starre Verbandplatte eingegliedert. Diese wurde über einen Zeitraum von zwei Monaten belassen. Aufgrund der eingeschränkten Compliance der Patientin waren engmaschige Kontrollen notwendig (Abbildung 6). Die Platte wurde alle zwei Wochen entfernt, gereinigt und erneut eingesetzt.

Nach drei Monaten zeigten sich die Zähne und das Implantat klinisch stabil. Eine Kontroll‑DVT‑Untersuchung sowie ein heller Klopfschall nach sechs Monaten bestätigten eine erneute Osseointegration des Implantats (Abbildungen 7 und 8).

Dentoalveoläre Traumata stellen einen relevanten Anteil der orofazialen Verletzungen dar. Epidemiologische Studien zeigen, dass etwa 20 bis 30 Prozent der Kinder und Jugendlichen sowie etwa 15 Prozent der Erwachsenen im Laufe ihres Lebens mindestens ein dentales Trauma erleiden [Andersson et al., 2012; Glendor, 2008]. Besonders häufig betroffen ist die Oberkieferfront, da diese Region aufgrund ihrer anatomischen Lage exponiert ist und daher bei Stürzen häufig zuerst traumatisiert wird [Glendor 2008].

Zu den häufigsten Verletzungen zählen Zahnfrakturen, Subluxationen, Extrusionen und Luxationen. Intrusionen dagegen sind eine seltenere Verletzungsform, sie machen etwa 0,3 bis zwei Prozent der dentoalveolären Traumata aus [Andreasen et al., 2018]. Jedoch gelten sie als besondere therapeutische Herausforderung, da sie häufig mit erheblichen Schäden des parodontalen Gewebes sowie des alveolären Knochens einhergehen.

Für natürliche Zähne existieren etablierte Therapieempfehlungen. Die aktuelle deutsche S2k‑Leitlinie „Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne“ [DGZMK/DGMKG, 2022] beschreibt die traumatische Intrusion als axiale Dislokation eines Zahnes ins Alveolarfach hinein. Durch die axial wirkenden Kräfte kommt es häufig zu ausgeprägten Verletzungen des Parodonts mit Quetschung oder Abriss des parodontalen Ligaments sowie zu einer Denudierung der Wurzeloberfläche. Zusätzlich kann der Alveolarknochen gequetscht oder frakturiert sein.

Die Leitlinie empfiehlt – abhängig vom Ausmaß der Intrusion – ein differenziertes Vorgehen. Bei einer geringgradigen Intrusion (< 3 mm) kann eine spontane Re‑Eruption abgewartet werden. Bei einer mittelgradigen Intrusion (3 bis 6 mm) kann eine chirurgische oder kieferorthopädische Reposition erfolgen. Und bei einer stärkeren Intrusion (> 6 mm) wird eine sofortige Reposition empfohlen.

Bei einer Intrusion bleibender Zähne mit geschlossenem Apex kann aufgrund des Abrisses des Gefäß-Nerven-Bündels von einer Pulpanekrose ausgegangen werden, weshalb im Verlauf eine Wurzelkanalbehandlung notwendig werden wird.

Mit der zunehmenden Verbreitung implantatgetragener Versorgungen entstehen neue traumatologische Fragestellungen. Verletzungen unter Beteiligung von Implantaten unterscheiden sich grundlegend von denen an natürlichen Zähnen, da Implantate osseointegriert sind und keine parodontale Aufhängung besitzen. Während dentale Traumata natürlicher Zähne über lange Zeiträume intensiv untersucht wurden und etablierte Therapieempfehlungen existieren, sind traumatische Implantatschäden bisher nur selten beschrieben, klare therapeutische Empfehlungen existieren bislang nicht. Als Verletzungsfolgen wurden bei Implantaten zumeist Implantatfrakturen oder Lockerungen beschrieben, die häufig eine Explantation erfordern [Goodacre et al., 2003; Goodacre et al., 2012; Merli et al., 2006].

Der aktuelle Fall zeigt eine äußerst seltene Verletzungskonstellation. Nach Kenntnis der Autoren findet sich in der Literatur bislang kein vergleichbarer Bericht über eine traumatische Intrusion eines dentalen Implantats mit anschließender Reposition und erfolgreicher Re-Osseointegration. Der Fall verdeutlicht also, dass bei traumatischer Implantatintrusion – sofern das Implantat strukturell intakt ist – ein erhaltender Therapieversuch durch Reposition und Stabilisierung erfolgreich sein kann.

Implantatfrakturen gelten als schwerwiegende Komplikation und machen in der Regel eine Explantation erforderlich [Goodacre et al., 2003]. In diesem Fall konnte intraoperativ jedoch ausgeschlossen werden, dass eine strukturelle Beschädigung des Implantats vorlag, sodass eine Reposition mit dem Ziel einer erneuten Osseointegration sinnvoll erschien.

Die erfolgreiche Re-Osseointegration lässt sich vermutlich durch mehrere Faktoren erklären. Entscheidend ist die mechanische Stabilität während der Heilungsphase. Durch die Osteosynthese und die zusätzliche Vermeidung von Kaukräften durch die Verbandplatte konnte eine ausreichende Stabilität erreicht werden.

Biologisch betrachtet beginnt nach einer traumatischen Unterbrechung der Osseointegration ein erneuter Knochenheilungsprozess, der eine initiale Blutkoagelbildung umfasst, gefolgt von der Migration osteogener Zellen sowie der Neubildung von Knochen an der Implantatoberfläche [Esposito et al., 1998].

Wir nehmen an, dass die erneute Osseointegration hier deshalb erfolgreich war, weil die vestibuläre Knochenlamelle durch das Trauma nicht fragmentiert war, sondern als recht großes Segment durch Osteosyntheseschrauben gefasst werden konnte. Auf diesem Weg ließen sich Bedingungen schaffen, die annähernd einer Anlagerungsosteoplastik mit simultaner Implantation entsprachen.

Ob der Knochen allerdings in dieser Situation stabil bleiben oder als Folge der Verletzung langfristig eine verstärkte Resorption entstehen wird, lässt sich bisher noch nicht abschätzen. Auf jeden Fall ließ sich hier aber der unmittelbare traumatische Implantatverlust vermeiden.

Der Fall zeigt, dass eine Re-Osseointegration eines traumatisch intrudierten Implantats möglich sein kann, sofern keine strukturelle Beschädigung vorliegt und eine stabile Reposition erreicht wird.