Im Konflikt zwischen Gebührenrecht und Patientenbeziehung

Die vier Prinzipien der biomedizinischen Ethik nach Tom Beauchamp und James Childress dienen bei vielen medizinethischen Entscheidungen als wichtige Orientierungshilfe­ und erfreuen sich dementsprechend großer Beliebtheit. Das ist die Übersicht mit den jeweiligen Leitfragen:

1. Respekt vor der Autonomie (Respect for Autonomy): Dieses Prinzip fordert, die Entscheidungsfähigkeit und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten. Dies beinhaltet das Recht auf Aufklärung und informierte Einwilligung (Informed Consent). Leitfrage: Was wünscht sich der entscheidungsfähige Patient nach einer angemessenen Aufklärung für seine Behandlung?

2. Schadensvermeidung (Non-Maleficence): Besser bekannt unter dem antiken Grundsatz „Primum non nocere“ (Zuerst einmal nicht schaden). Es verpflichtet Heilpersonen, dem Patienten keinen vermeidbaren Schaden zuzufügen und ­Risiken zu minimieren. Leitfrage: Wie kann ich Risiken oder Schäden für den Patienten vermeiden?

3. Fürsorge/ Wohltun (Beneficence): Dieses Prinzip verlangt, zum Wohl des Patienten zu handeln. Der Nutzen einer Behandlung (Lebensqualität, Heilung) muss die Risiken und Lasten deutlich überwiegen. Leitfrage: Womit ist dem Patienten schlussendlich gesundheitlich am meisten gedient?

4. Gerechtigkeit (Justice): Hier geht es um die faire Verteilung von medizinischen Ressourcen, Lasten und Vorteilen. Kein Patient darf aufgrund von Herkunft, Status oder Alter ungerechtfertigt bevorzugt oder benachteiligt werden. Auch Folgen für etwaige sorgeberechtige Personen, für Kollegen und die Solidargemeinschaft der Versicherten sind hier zu berücksichtigen. Leitfrage: Ist das geplante Vorgehen fair und gerecht?

Die vorliegende Fallvignette verdeutlicht, in welchem Spannungsfeld sich die zahnärztliche Versorgung in Deutschland bewegt: Noch immer erwarten viele­ – gerade privat versicherte – Patientinnen und Patienten eine umfassende finanzielle Absicherung durch ihre Krankenversicherung. Diese Erwartung steht jedoch zunehmend im Widerspruch zu einem Gebührenrecht, das seit Jahrzehnten nicht an die tatsächlichen Bedingungen moderner Zahnmedizin angepasst wurde – und zu einer gesundheitspolitischen Entwicklung, die zahnärztliche Leistungen Schritt für Schritt stärker in Richtung individueller Kostenübernahme verschiebt.

Der politische Vorstoß des CDU-Wirtschaftsrats, zahnärztliche Leistungen teilweise aus dem GKV-Katalog herauszulösen, illustriert diese Realität deutlich. In vielen europäischen Ländern gehören private Eigenanteile, individuelle Honorarvereinbarungen und eine begrenzte öffentliche Finanzierung zur Versorgungsnormalität. Internationale Vergleichsstudien und Analysen des IDZ zeigen übereinstimmend, dass die Zahnmedizin in großen Teilen Europas primär privat finanziert wird und umfassende Kostenübernahmen dort weder erwartet noch strukturell vorgesehen sind.

Arbeiten in diesen Ländern Zahnärztinnen und Zahnärzte unethischer oder weniger patientenzentriert? Welche Anforderungen an einen klaren Kommunikationsprozess über Kosten, Nutzen und Behandlungsalternativen bestehen aus ethischer Sicht, die dort unter diesen ­Voraussetzungen nicht umgesetzt werden können?

Deutschland konnte über lange Zeit eine ungewöhnlich breite öffentliche Mitfinanzierung aufrechterhalten, die ein spezifisches Anspruchsniveau sowohl bei Patienten als auch Zahnärzten geprägt und die Erwartung umfassender Absicherung verfestigt hat. Dieses Verständnis hat sich in der GKV bereits gewandelt – hier sind Zuzahlungen seit Jahren etabliert und weitgehend akzeptiert. Der Entwicklungsschritt, der bei den gesetzlich Versicherten längst gegangen wurde, vollzieht sich nun zunehmend auch bei Privatversicherten.

Vor diesem Hintergrund ist die GOZ seit Jahrzehnten ein politischer Dauerbrenner – und sie wird es sehr wahrscheinlich bleiben. Generell ist gesundheitspolitische Bewegung im System, doch selbst wenn sich bei der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Bewegung zeigt, betonte zuletzt die Bundeszahnärztekammer, dass die Zahnmedizin diese Ausgestaltung nicht als Vorbild nehmen sollte und ihren eigenen Weg gehen werde; eine kurzfristige, umfassende Reform der GOZ ist nicht absehbar.

Damit rücken Honorarvereinbarungen zwangsläufig stärker in den praktischen Alltag: Sie werden für viele Patientinnen und Patienten erfahrbare Realität – und sie werden für Praxen notwendig, um moderne, aufwendige und qualitativ hochwertige Therapien wirtschaftlich überhaupt anbieten zu können. Aus der Fallvignette wird deutlich, dass es für die Kommunikation rund um Honorarvereinbarungen verbindliche Leitplanken braucht, um das therapeutische Vertrauensverhältnis zu schützen.

Genau an dieser Stelle bietet die Prinzipienethik einen klar strukturierten Orientierungsrahmen: Im Zentrum steht zunächst die Patientenautonomie. Sie verlangt, dass Behandlungsalternativen einschließlich ihrer Chancen, Risiken, prognostischen Erwartungen und Kosten transparent dargestellt werden. Sie markiert zugleich eine zentrale Leitplanke: Notfall‑ und Schmerzbehandlungen können nicht Gegenstand von Honorarvereinbarungen nach § 2 GOZ sein, weil unter akutem Handlungsdruck weder Freiwilligkeit noch echte Entscheidungsfähigkeit gegeben sind.

Diese Grenze muss kommunikativ und im internen Praxisprozess klar erkennbar sein. Dr. T. sollte daher die Schmerzbeseitigung in den Fokus stellen, um erst danach, in einem ruhigen Setting, ein strukturiertes Aufklärungsgespräch zu führen. Auf dieser Grundlage greifen das Nicht‑Schadensgebot und die Benefizienz. Beide Prinzipien verpflichten dazu, medizinisch sinnvolle und prognostisch vorteilhafte Therapieoptionen nicht deshalb zurückzuhalten oder abzuschwächen, weil ihre Umsetzung mit unangenehmen Gesprächen oder hohem administrativem Aufwand verbunden sind und für die Praxis wirtschaftlich nur mit Steigerungsfaktoren oder einer Honorarvereinbarung realisierbar ist. Die medizinische Indikation muss unabhängig vom Vergütungsrahmen kommuniziert werden.

Für den Fall Peter W. bedeutet dies, dass sowohl die endodontisch-konservierende Behandlung – einschließlich aller technischen Anforderungen wie Ultraschallaktivierung oder MTA‑Verschluss – als auch die Extraktion mit anschließender prothetischer Versorgung vollumfänglich erläutert werden müssen, bevor über die wirtschaftlichen Konsequenzen gesprochen wird.

Das Gerechtigkeitsprinzip schließlich fordert, dass die Praxis konsistente, transparente Regeln anwendet und nicht aufgrund der sozialen Stellung oder Lautstärke eines Patienten situative Ausnahmen macht. Eine selektive, kulante „Schonung“ einzelner, meinungsstarker Personen – während zurückhaltende Patientinnen und Patienten den vollen Betrag zahlen – wäre weder fair noch ethisch vertretbar. Das lässt sich auch anders formulieren: Gerade im Fall eines lokal gut vernetzten Patienten wie W. kann es sinnvoll sein, nicht weniger, sondern mehr Aufwand in die Aufklärung zu investieren.

Ein besonders klar strukturierter und nachvollziehbarer Prozess kann dazu beitragen, dass der Patient die Notwendigkeit von Zuzahlungen nachvollzieht und dieses Verständnis in seinem sozialen Umfeld weiterträgt – und damit die Integrität und den Ruf der Praxis nicht schwächt, sondern stärkt. Mit Bezug auf die zu Anfang beschriebene gesundheitspolitische Situation und Fragen rund um den Umgang mit Steigerungsfaktoren und Honorarvereinbarungen stellt sich daher nicht die Frage „Honorarvereinbarung: ja oder nein?“, sondern „Wie gestalten sich Praxisprozesse rund um die Honorarvereinbarungen so, dass Autonomie, Vertrauen und Fairness gestärkt werden?“

Ein klares Verständnis der Prinzipienethik und ein Ethikbewusstsein kann hier ganz praktisch beim „Aufsetzen“ der Praxisprozesse helfen. Ethik ist nicht erst dann relevant, wenn ein Konflikt entstanden ist, sondern gehört als bewusstes Gestaltungsprinzip in die Planung von Aufklärung, Kommunikation und Entscheidungswegen. Sie ist weit mehr als eine retrospektive Fallbesprechung – Ethik ist ein praktisches Werkzeug, das hilft, komplexe Situationen frühzeitig zu strukturieren und Entscheidungen nachvollziehbar, fair und patientenzentriert vorzubereiten.

Dies kann in der Gestaltung der Praxisprozesse, der Kommunikation mit dem Patienten, aber auch beim richtigen Einsatz digitaler Tools und digitaler Prozesse helfen, um sicherzustellen, dass jene die Autonomie des Patienten stärken. Längst sind Röntgen-KI-Analysen zur Kommunikation mit dem Patienten etabliert. Auch auf Basis von Intraoralscans lassen sich viele Informationen vermitteln. Doch nur wenn solche Tools konsequent im Sinne von Autonomie, Nicht-Schaden, Benefizienz und Gerechtigkeit eingesetzt werden – also nicht als Verkaufsverstärker, sondern als Mittel zur Schaffung von Transparenz  und als Verständnishilfen –, können sie Behandlern helfen, die angestrebte Rolle als Partner und „Anwalt des Patienten“ zu erfüllen.

Ein klar strukturierter, gegebenenfalls digital unterstützter Prozess für Honorarvereinbarungen kann dabei ein integraler Bestandteil moderner Praxisorganisation sein. Mithilfe eines solchen Prozesses bleibt der Zahnarzt durchaus Anwalt des Patienten – allerdings nicht in dem Sinne, dass er die ökonomische Realität ausblendet, sondern indem er sie offenlegt, erklärt und gemeinsam mit dem Patienten zu einer transparenten, informierten Entscheidung (im Sinne von Shared Decision Making) führt.

Am Ende gilt daher: Nicht die Nutzung des § 2 GOZ gefährdet das Vertrauensverhältnis, sondern eine unzureichend gestaltete Kommunikation und fehlende oder nicht transparente Praxisprozesse zur Notwendigkeit solcher Vereinbarungen. Die Zahnmedizin in Deutschland wird ihren eigenen Weg im Umgang mit den gesundheitspolitischen Gegebenheiten finden müssen. Bis dahin bleibt der pragmatische Imperativ bestehen: Die GOZ ist nur so schlecht, wie man sie anwendet.

Alexander Haese, Mitglied des Arbeitskreises Ethik der DGZMK, Senior Strategy Consultant bei bfs

In der vorliegenden Fallvignette zeigt sich ein Dilemma, das unter anderem dadurch entsteht, dass die eigentlich persönliche duale Arzt-Patienten-Beziehung unter den Bedingungen des bestehenden Krankenversicherungssystems realpraktisch als Triadenbeziehung zu gestalten ist. Aufgrund der vertraglichen Versicherungsbedingungen kann es trotz hoher Versicherungsbeiträge zu Situationen der teilweisen Nichterstattung kommen, in denen der Patient Behandlungskosten selbst tragen muss.

Dabei besteht auch keine Regelung, die individuellen medizinischen Erfordernisse und deren Kosten zum Ausgleich zu bringen. Im vorliegenden Fall gibt es jedoch einen erkennbaren Zusammenhang zwischen Fallbedingungen und dem Behandlungsaufwand. Wie nun das zahnärztliche Vorgehen aus ethischer Sicht zu bewerten ist, kann über die Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress hinterfragt werden. Die hier im Zentrum der Betrachtung stehenden ethischen Prinzipien sind der Respekt vor der Autonomie des Patienten beziehungsweise dessen Recht auf Selbstbestimmung, die Gebote von Benefizienz (Fürsorgegebot) und Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot) sowie schließlich das Gerechtigkeitsprinzip, das unter dem Aspekt der Fairness gegenüber dem einzelnen Patienten zum Tragen kommen soll.

Um dem Prinzip der Patientenautonomie gerecht zu werden, kommt die Zahnärztin Dr. T. nicht umhin, den Patienten über die fachlichen Umstände aufzuklären und ihm die sich auf dieser Basis ergebenden Behandlungsoptionen mit Vor- und Nachteilen zu erläutern. Dabei erscheint es, gerade bei Patienten mit bekannten Misstrauenspotenzialen, empfehlenswert, explizit auf die sich ergebenden finanziellen Folgen einzugehen. Unabhängig von finanziellen Erwägungen sind die Behandlungsmaßnahmen zu erläutern und als vorrangig fachliche Alternative herauszustellen, die dem tatsächlich vorliegenden Befund im Sinne einer möglichst erfolgreichen Prognose Rechnung tragen.

Im Rahmen einer informierten Zustimmung („informed consent“) sollte danach eine Übereinkunft zwischen Zahnarzt und Patient erzielt werden. Aus Sicht der Benefizienz ist klar herauszustellen, dass der Erhalt eines Zahns die ideell wertvollere Therapie gegenüber einer Extraktion darstellt, solange ein Behandlungserfolg berechtigt erwartbar ist. Im vorliegenden Fall ist somit geradezu zu fordern, dass eine zeitlich und fachlich anspruchsvolle und aufwendige endodontische Behandlung als zahnmedizinisch zu favorisierende Variante erläutert wird. Gleichzeitig muss aber darauf verwiesen werden, dass diese nicht mehr der durchschnittlichen Leistungsvergütung der Krankenversicherung samt Beihilfe zuzuordnen ist.

Das Unterlassen eines Therapievorschlags, der im vorliegenden Fall zwar eine Faktorerhöhung über den 3,5-fachen Satz hinaus sowie das Anwenden von Analogleistungen bedingen würde, aber dafür einen langfristigen Zahnerhalt sichern könnte, würde letztlich ein „Undertreatment” (eine Unterversorgung) unter überdurchschnittlich komplexen Fallbedingungen bedeuten, die dem Prinzip des Nichtschadensgebots offenen Auges zuwiderlaufen würde.

Und letztlich sei gerade unter dem Aspekt unterschiedlicher Schwierigkeitsgrade im Behandlungsaufwand auf die Problematik der realpraktischen Behandlungstriade Zahnarzt – Patient – Versicherer verwiesen, wenn es um unterschiedlich hohe Erstattungsbeträge in der ein und selben „Behandlungsart“ geht, die allerdings niemals unter den immer gleichen Bedingungen ablaufen und somit auch aufwandsbedingt unterschiedlich hohe Vergütungen nach sich ziehen müssen.

Das Prinzip der Gerechtigkeit wird in diesem triadischen System dadurch ausgeblendet, dass durch die Tarifbedingungen der Versicherungen eine Erstattungsgrenze für einige Patienten gezogen wird. Dies trifft zu, wenn Fallbedingungen so hohe Schwierigkeiten beinhalten, dass sie im Vergleich mit dem normalen Aufwand in dieser Behandlungskonstellation nicht mehr mit dem 3,5-fachen Vergütungsfaktor und auch nicht ohne Analogleistungen abgedeckt werden können.

Patienten, die von ihrer Natur aus also nicht das „Glück“ haben, über eine sozusagen „durchschnittliche Fallbedingung” als Grundlage der Behandlung zu verfügen, werden systembedingt schlicht benachteiligt und gerade nicht gerecht oder fair behandelt oder konkret ausgedrückt: Ihnen widerfährt das Vorenthalten einer auf ihren Fall angepassten finanziellen Unterstützung.

Dr. med. dent. Dr. phil. Mike Jacob, Mitglied des Arbeitskreises Ethik der DGZMK