Zwischen Güte und Vergütung: Was ist ethisch angemessen?

Der GOZ-Punktwert als Grundlage für die Berechnung privatzahnärztlich erbrachter Leistungen wurde seit dem Inkrafttreten im Jahr 1988 – entgegen den gesetzlichen Vorgaben in § 15 ZHK – durch den Verordnungsgeber nicht angehoben. Somit ist seit nunmehr 38 Jahren keinerlei Ausgleich bezüglich der Teuerung erfolgt, wobei sich der Verbraucherpreisindex seitdem um etwa 110 Prozent erhöht hat.

Auch die veränderten Rahmenbedingungen (erhöhte Auflagen in Bezug auf Geräteaufwand, verstärkte Anforderungen an Wartungen, zunehmende gesetzliche Auflagen im Bereich ­Hygiene und Arbeitssicherheit, Strahlenschutz, Qualitätsmanagement, steigender Dokumentations- und Kostenaufwand, Personalaufwand und -kosten) finden bisher keinerlei Niederschlag in der Vergütung. Während in der Novellierung der GOÄ im Jahr 1996 eine Anhebung des Punktwerts erfolgte, blieb bei der GOZ-Novellierung 2012 eine Angleichung aus. Aus diesen Gründen liegt mittlerweile – bei vergleichbarem Leistungsumfang und Heranziehung des 2,3-fachen Gebührensatzes – ein großer Teil der Honorare unter dem Vergütungsniveau der Sachleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen darüber hinaus bekanntlich dem Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 SGB V („ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und das Maß des medizinisch Notwendigen nicht übersteigend“).

Diese Ausgangslage führt dazu, dass Zahnärzte bei privat versicherten ­Patienten selbst für eine durchschnittliche, auf GKV-Sachleistungsniveau erbrachte Leistung häufig einen Steigerungsfaktor oberhalb des 2,3-fachen Satzes berechnen müssen, um ein vergleichbares Honorar wie in der gesetzlichen Krankenversicherung zu erzielen. In einigen Fällen wäre beziehungsweise ist dafür sogar eine Abrechnung oberhalb des 3,5-fachen Satzes erforderlich.

Wird der 2,3-fache Satz, der vor 37 Jahren die durchschnittlichen Bedingungen der Leistungserbringung abbildete, innerhalb des Gebührenrahmens überschritten, verlangt die GOZ (§§ 2, 5 und 10) eine patienten- oder verfahrensbezogene Begründung. Soll eine Berechnung über den 3,5-fachen Satz hinaus erfolgen, ist dies ausschließlich auf Grundlage ­einer Vergütungsvereinbarung möglich. Durch die Inflation und turnusmäßige Punktwertsteigerungen in der GKV verschärft sich diese Situation zusehends weiter – mit der Konsequenz, dass immer mehr Leistungsgeschehen bei 2,3-fachem Satz unter dem Vergütungsniveau der gesetzlichen Krankenkassen liegen.

„Nur eine Anpassung der GOZ weist den Weg aus diesem ethischen Dilemma.“

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Über die Jahre wurden die Versuche der zahnärztlichen Standesvertretung, den Gesetzgeber durch Untätigkeitsklagen vor dem Bundesverfassungsgericht beziehungsweise Bundesverwaltungsgericht zum Handeln in Sachen Punktwerterhöhung zu „zwingen“, unter anderem mit der Begründung zurückgewiesen, dass die Zahnärzte die im System vorhandenen Möglichkeiten nicht ausschöpften. Solange diese Optionen nicht vollumfänglich genutzt würden, sei keine verfassungsrechtliche Notwendigkeit erkennbar, den Punktwert anzuheben, und insofern keine Verletzung der Berufsfreiheit (Art. 12 GG) oder des Gleichbehandlungsgrundsatzes festzustellen.

Die „Möglichkeiten der Gebührenordnung“ finden sich im sogenannten Paragrafenteil der GOZ. Hier sind insbesondere §2, Absatz (1) (abweichende Vereinbarung) und §5 (Bemessung der Gebühren) von Bedeutung. §5, der eine individuelle Begründung nach oben genannten Kriterien erfordert, kommt zum Ausgleich fehlender Betriebswirtschaftlichkeit aus naheliegenden Gründen nicht infrage. Somit kann sich der Hinweis der Verfassungsrichter nur auf eine verstärkte Nutzung von §2 beziehen: Besagte Vereinbarung erlaubt es – mit Ausnahmen von Notfall- und akuten Schmerzbehandlungen – eine abweichende Gebührenhöhe zu vereinbaren, wobei eine Begründungspflicht entfällt. So kann der Zahnarzt auch in Hinblick auf die betriebswirtschaftlichen Notwendigkeiten seit 1988 die Leistungen für den Erhalt der Qualität und die Erbringung auf aktuellem Stand der Wissenschaft kalkulieren und dem Patienten ein entsprechendes individuelles Angebot unterbreiten. Auf diese Weise lassen sich die Inflation im Allgemeinen und Kostensteigerungen im Bereich der Berufsausübung im Besonderen in der Vergütung abbilden.

„Stehen die Behandlungsqualität und die Vergütung nicht in einem angemessenen Verhältnis, erhöhen sich zwangsläufig Misstrauen und Unzufriedenheit auf der ‚übervorteilten‘ Seite der Behandlungspartner.“

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Weitgehend unbeachtet bleibt bei diesen richterlichen Hinweisen indessen das Verhältnis zwischen Patient und Kostenerstatter – und hier insbesondere das Problem, dass eine (vollumfängliche) Erstattung durch die privaten Krankenversicherungen (je nach Tarif- und Vertragsdetails) oder Beihilfen (siehe Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder) nicht gewährleistet ist. Auch wenn der Umfang der Absicherung im Krankheitsfall eindeutig in der Verantwortung des Patienten liegt, müssen sich Zahnärzte im Alltag mit dieser schwierigen Situation auseinandersetzen, denn hieraus ergeben sich konkrete Implikationen für die Beziehung zwischen Patient und Zahnarzt und für das öffentliche Bild des Zahnarztes. So stellen etwa Patienten in Hinblick auf zunehmende Selbstbehalte die Frage nach der Vereinbarkeit einer solchen Berechnungsgrundlage mit der zahnärztlichen Berufsethik.

Vertrauen ist das Fundament der Patient-Zahnarzt-Beziehung, des „therapeutischen Bündnisses“ beider Partner. Beim GOZ-Punktwert steht dabei das Verhältnis zwischen der Qualität der durchzuführenden Behandlung und dem kontinuierlich sinkenden Wert der Vergütung für die erbrachten Leistungen im Zentrum. Hierbei stellt sich die Frage, wie sich diese zunehmende Disparität zwischen Behandlungsqualität und Vergütung auf die Interaktion – und letztlich auf die Vertrauensbildung – zwischen Patient und Zahnarzt auswirkt.

Dass diese Fixpunkte – die Güte der Behandlung einerseits und deren Vergütung andererseits – direkt miteinander korrelieren und in einem wertgleichen Bezug stehen sollten, steht außer Zweifel. Gleichzeitig ist bekannt, dass gerade PKV-Versicherte ein höheres Leistungsniveau erwarten, als es in Bezug auf die vertragszahnärztlichen Kriterien (ausreichend, wirtschaftlich und das Maß des Notwendigen nicht überschreitend) festgelegt ist. Stehen Behandlungsqualität und Vergütung nicht in einem angemessenen Verhältnis, erhöhen sich zwangsläufig Misstrauen und Unzufriedenheit auf der „übervorteilten“ Seite der Behandlungspartner.

Das vor Jahrzehnten noch austarierte Verhältnis zwischen beiden Parametern, das häufig keine Faktorsteigerungen oder Abdingungen nach §2.1 erforderlich machte, ist aufgrund des unangepassten GOZ-Vergütungssystems bereits vor Jahren aus der Balance geraten. Gleichzeitig ist es verständlich, dass Patienten, die im Regelfall mit jenem Vergütungssystem nicht vertraut sind und es in wirtschaftlicher Hinsicht nicht einzuordnen wissen, misstrauisch reagieren, wenn Zahnärzte als Reaktion auf das entstandene Ungleichgewicht zunehmend auf die Möglichkeiten des §2 GOZ zurückgreifen, um so eine hinreichend wirtschaftliche Praxisführung zu gewährleisten.

Das führt in der Konsequenz zu einem Dilemma, in dem sich Zahnärzte zwischen den betriebswirtschaftlichen Bedarfen ihrer Praxis und (ihnen unterstellten) berufsethischen Verpflichtungen, die derartigen Abdingungen vermeintlich entgegenstehen, entscheiden müssen.

„De facto wird der Zahnärztin dieser Situation in die Rolle eines ‚Buchhalters des Systems‘ gedrängt.“

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An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass die zahnärztliche Tätigkeit als Heilberuf in besonderer Weise dem Gemeinwohl dient und eine hohe persönliche Qualifikation voraussetzt (Universitätsstudium, Approbation, kontinuierliche postgraduale Fortbildung). (Zahn-)Gesundheit ist ein konditionales Gut – ein Gut, das als wesentliche Voraussetzung gilt, um das eigene Leben aktiv gestalten zu können – und Zahnärzte übernehmen für die (Zahn-)Gesundheit der Bevölkerung Verantwortung. Gäbe es keine hochwertige zahnärztliche Versorgung, hätte dies erhebliche Auswirkungen auf die Handlungs- und Arbeitsfähigkeit der Bevölkerung. Auch dieser Aspekt ist bei der Vergütung zu berücksichtigen. Dass die zahnärztliche Versorgung von hoher Relevanz ist, zeigt sich bereits beim Blick auf das Schmerzerleben von Menschen: Zahnschmerzen zählen neben Gallen- und Nierenkoliken zu den wenigen Schmerzqualitäten, die auf der Numerischen Rating-Skala zur Selbsteinschätzung der Schmerzintensität regelmäßig den Maximalwert 10 erreichen. Hinzu kommt, dass freiberufliche Zahnärzte per se darauf angewiesen sind, wirtschaftlich zu arbeiten – nur so können sie ihre Tätigkeit langfristig aufrechterhalten und Versorgungsleistungen anbieten.

Vor diesem Hintergrund erscheint es keinesfalls unethisch, dass Zahnärzte schriftliche Honorarvereinbarungen gemäß §2 abschließen. Gleichwohl sollten sie Verständnis aufbringen, wenn Patienten auf derartige Vereinbarungen misstrauisch und abwehrend reagieren – eben weil nicht vorausgesetzt werden kann, dass Patienten hinreichende Einblicke in die Besonderheiten der Berechnung privatzahnärztlich erbrachter Leistungen nach GOZ haben und diese von vorneherein zuverlässig bewerten können.

Beurteilt man die skizzierte dilemmatische Situation auf der Grundlage der vier ethischen Prinzipien (Respekt vor der Patientenautonomie, Nichtschadensgebot, Benefizienzgebot, Gerechtigkeit), kommt man zu klaren Schlussfolgerungen: Der Respekt vor der Patientenautonomie gebietet es, den Patienten über die Möglichkeiten einer den modernen Qualitätsstandards entsprechenden Versorgung aufzuklären und ihm zu erläutern, warum dies – wirtschaftlich betrachtet – gegebenenfalls nur auf der Grundlage einer schriftlichen Honorarvereinbarung gemäß §2 möglich ist. Der Patient kann auf der Grundlage einer derartigen – umfassenden, aber notwendigerweise non-direktiven – Aufklärung entscheiden, ob er dieses Behandlungsangebot annimmt oder davon Abstand nimmt. Auch das Nicht-Schadens-Prinzip und das Gebot des Wohltuns legen nahe, dass der Zahnarzt dem Patienten eine Versorgung nach den modernen Behandlungsstandards anbieten sollte. ­Einen besonderen Blick verdient das vierte ethische Prinzip: die Gerechtigkeit. Hier stellt sich insbesondere die Frage: Ist es angemessen und gerecht, einen Zahnarzt in die Situation zu versetzen, in der er mit dem Patienten aus wirtschaftlichen Gründen eine schriftliche Honorarvereinbarung aushandeln muss – mit möglichen negativen Implikationen für das Vertrauensverhältnis zum Patienten und das therapeutische Bündnis? Es liegt nahe, diese Frage zu verneinen: Es ist unangemessen, Zahnärzte in eine Lage zu bringen, in der sie auf der Mikroebene – der Ebene, welche die persönlichen, individuellen Interaktionen zwischen Zahnarzt und Patient betrifft – Honorarvereinbarungen erwirken und rechtfertigen müssen, weil auf der Makroebene – der Ebene, auf der gesundheitspolitische und finanzielle Rahmenbedingungen festgelegt werden beziehungsweise festgelegt werden sollten – keine adäquate Regelung vorliegt oder Anpassung erfolgt ist. Dies führt zu einem Rollenkonflikt, bei dem es Zahnärzten nicht mehr möglich ist, in der – eigentlich wünschenswerten – Rolle als „Anwalt des Patienten“ zu fungieren. De facto wird der Zahnarzt in dieser Situation in die Rolle eines „Buchhalters des Systems“ gedrängt. In dieser Rolle muss er auf der Mikroebene den Widerspruch zwischen den Erfordernissen eines modernen Behandlungsstandards und dem vorgesehenen Vergütungsstandard „auflösen“ und dabei notgedrungen das Vertrauen des Patienten riskieren. Dies kann eigentlich niemand wollen. Unsere Schlussfolgerung erscheint deshalb ebenso einfach wie zwingend: Nur eine Anpassung der GOZ weist den Weg aus diesem ethischen Dilemma.