Dann greift die Zahnzusatzversicherung

Der Fall: Ein GKV-versicherter Patient hatte eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen, die entsprechend den vertraglichen Regelungen ab dem 1. März 2010 greifen sollte. Die Übernahme anteiliger Behandlungskosten einer Prothesenversorgung im Mai 2010 wurde von der Versicherung mit der Begründung abgelehnt, eine Einstandsflicht bestünde nicht, da der Versicherungsfall vor Versicherungsbeginn eingetreten sei.

Bereits im Juli 2009 wurde infolge der Behandlung eines eitrigen Abzesses eine Panoramaschichtaufnahme angefertigt, die ein parodontal zerstörtes Gebiss mit Brücken zeigte. Laut Sachverständigengutachten ergibt sich bereits zu diesem Zeitpunkt die Notwendigkeit der Extraktion aller Zähne. Ausweislich der Patientendatei erfolgte zudem bereits im Mai 2009 eine Beratung über Zahnersatz und Implantate.

Vertrag definierte Versicherungsfall als die medizinisch notwendige Heilbehandlung

Das OLG Karlsruhe sah es in seinem Urteil als erwiesen an, dass ein Versicherungsfall und damit eine Einstandspflicht der Versicherung nicht eingetreten sei. Der Versicherungsfall sei im konkreten Versicherungsvertrag als die medizinisch notwendige Heilbehandlung definiert, wodurch ein objektiver, vom Vertrag zwischen Zahnarzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt worden sei.

Für die Frage, ob die ärztliche Leistung als Beginn der Heilbehandlung anzusehen sei, sei deshalb der richtige Bezugspunkt nicht der konkrete Auftrag des Patienten an den Zahnarzt, sondern die behandlungsbedürftige Krankheit selbst.

Nach dem Sachverständigengutachten steht deshalb fest, dass mit der Entfernung des eitrigen Abzesses keineswegs die begonnene Heilbehandlung abgeschlossen war, sondern lediglich als akute Schmerzbehandlung der bereits zu diesem Zeitpunkt vorgelegenen Grunderkrankung in Form einer Parodontitis marginalis profunda zu betrachten ist, in deren Fortlauf die Prothesenversorgung im Mai 2010 vorgenommen wurde.

OLG KarlsruheUrteil vom 7. Mai 2013Az.: 12 U 153/12