IQWiG prüft Pertuzumab
Pertuzumab (Perjeta ®)) ist seit März 2013 in Deutschland als Zusatztherapie für bestimmte Patientinnen mit fortgeschrittenem, HER2-positivem Brustkrebs zugelassen. Frauen mit viszeralen Metastasen haben demnach einen Überlebensvorteil. Allerdings sind Aussagen zu einem möglichen Schaden in Form von Nebenwirkungen aufgrund der unsicheren Datenlage nicht möglich. Das IQWiG sieht deshalb hier einen Anhaltspunkt für einen erheblichen Zusatznutzen. Für Frauen mit nicht viszeralen Metastasen und mit lokal rezividierendem Brustkrebs ist dagegen kein Zusatznutzen ableitbar.
Zwei Anwendungsgebiete
Pertuzumab kommt als Zusatztherapie für Patientinnen mit HER2-positivem Brustkrebs infrage, der Metastasen gebildet hat oder lokal erneut aufgetreten ist und nicht operiert werden kann. Zudem sollten die Betroffene bislang keine Chemotherapie oder Behandlung erhalten haben, die sich gegen den HER2-Rezeptor richtet.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat zwei Patientengruppen unterschieden und für diese verschiedene zweckmäßige Vergleichstherapien festgelegt: Tritt ein HER2-positiver Brustkrebs erneut im Bereich der Brust auf (lokal rezividierend) und kann nicht operiert werden, soll Pertuzumab mit einer Strahlentherapie verglichen werden. Hat der Brustkrebs dagegen Metastasen gebildet, ist Pertuzumab einer Behandlung mit Trastuzumab und einem Taxan (Docetacel, Paclitxel) gegenüberzustellen. Dabei wird Pertuzumab jeweils kombiniert mit den Wirkstoffen Trastuzumab und Docetaxel.
Keine Daten zu lokal rezividierendem Brustkrebs
Für die Bewertung standen die Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie zur Verfügung. Darin waren zwar auch Patientinnen mit lokal rezividierendem Brustkrebs eingeschlossen. Allerdings weicht die Vergleichstherapie im Kontrollarm der Studie von der Festlegung des G-BA ab: Statt einer Strahlentherapie erhielten die Probanden eine medikamentöse Therapie, bestehend aus Trastuzumab und Docetacel. Mangels Daten ist ein Zusatznutzen von Pertuzumab für diese Teilpopulation deshalb nicht belegt.
Überlebensvorteil bei Patientinnen mit Metastasen an inneren Organen
Bei Patientinnen mit metastasierendem Brustkrebs zeigt sich in der Studie ein Vorteil in Hinblick auf das Gesamtüberleben. Allerdings hängt dieser davon ab, wo sich Absiedelungen gebildet haben: Handelt es sich um viszerale, also um Metastasen an den inneren Organen wie Lunge oder Leber, waren in der Vergleichsgruppe nach 51 Monaten Studiendauer deutlich mehr Frauen gestorben (44 Prozent) als in der Pertuzumab-Gruppe (30 Prozent).
Das IQWiG geht hier von einem Hinweis auf einen erheblichen Zusatznutzen aus. Bei nicht viszeralen Metastasen, bei denen also andere Organe wie Knochen oder Lymphknoten befallen waren, zeigte sich dagegen kein Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.
Keine Daten zur Morbidität und zur Lebensqualität
Was einen möglichen Schaden von Pertuzumab betrifft, sind keine Aussagen möglich. Das liegt vor allem daran, dass die Patientinnen in den beiden Studienarmen unterschiedlich lang behandelt und beobachtet wurden. Je länger eine Behandlung dauert, desto wahrscheinlicher ist es, dass Nebenwirkungen auftreten.
Der Hersteller hat diesen Unterschied bei der Auswertung der Daten aber nicht angemessen berücksichtigt. Zudem hat er es versäumt, zu überprüfen, ob die Lokalisation der Metastasen auch bei den Nebenwirkungen einen Einfluss auf das Ergebnis hat. Ein größerer Schaden von Pertuzumab ist deshalb nicht auszuschließen. Weil der Vorteil beim Überleben die Grenze von „beträchtlich“ zu „erheblich“ deutlich überschritten hat, gehen die Wissenschaftler aber nicht davon aus, dass der mögliche größere Schaden den Zusatznutzen insgesamt infrage stellt.
Zugleich sehen sie aber eine erhöhte Unsicherheit, weil die Daten zum Schaden im Dossier nicht angemessen ausgewertet wurden. In der Gesamtschau stufen sie deshalb den Zusatznutzen in Hinblick auf seine Wahrscheinlichkeit von einem Hinweis auf einen Anhaltspunkt für einen erheblichen Zusatznutzen herab. Für alle übrigen Patientengruppen, d.h. nicht viszerale Metastasierung und lokal rezidivierender Brustkrebs, ist ein Zusatznutzen nicht belegt.
G-BA entschiedet über den Nutzen
Die Dossierbewertung ist Teil des Gesamtverfahrens zur frühen Nutzenbewertung, das der G-BA leitet. Im Anschluss führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch, das ergänzende Informationen liefern und in der Folge zu einer veränderten Nutzenbewertung führen kann. Der G-BA trifft einen Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens, der die frühe Nutzenbewertung abschließt.
