Pflicht der KZV zum Regress eines Vertragszahnarztes

Das hat das Sozialgericht unlängst in Potsdam festgelegt. Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Die Krankenkasse KKH beantragte die Rückforderung eines Festzuschusses von einem Vertragszahnarzt über die KZV. Für ihr Mitglied sei eine andersartige Versorgung (prothetische Leistung) durch den Zahnarzt mangelhaft eingegliedert worden, so dass laut Mängelgutachten eine Neuanfertigung erforderlich sei. 

Die KZV indes verwies darauf, dass eine Direktabrechnung zwischen Zahnarzt und Patient erfolgt sei, so dass die Kasse den Rückforderungsantrag direkt an den Zahnarzt stellen müsse. Die Anwendung des § 12 des Ersatzkassenvertrages der Zahnärzte (EKVZ) setze voraus, dass die Abrechnung über die KZV erfolgt und somit ein Rückforderungsverfahren möglich sei. Dies sei hier gerade nicht erfolgt.

Dem widersprach die Krankenkasse: Auch wenn die Zahlung des Festzuschusses direkt gegenüber der Versicherten erfolge, seien die entsprechenden Behandlungen gleichwohl Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und der von ihr gestellte Antrag auf Rückforderung des Festzuschusses sei von der KZV zu bearbeiten, da sie zuständig für die Festsetzung eines Schadensersatzes gegen den Vertragszahnarzt wegen mangelhafter Zahnersatzversorgung sei. Dies gelte auch für eine andersartige Versorgung.

Das Gericht entschied zugunsten der Kasse. Entgegen der Auffassung der KZV gehört die andersartige Versorgung im Ersatzkassenbereich auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Im EKVZ haben die Vertragspartner keine Einschränkung auf Leistungen vereinbart. Vielmehr zählen nach diesem Vertrag auch die andersartigen Versorgungen zur vertragszahnärztlichen Versorgung, argumentierten die Richter. Damit kann die Krankenkasse auch bei einer mangelhaften andersartigen Versorgung einen Regress durch die KZV verlangen.

SG PotsdamAz.: S 1 KA 55/15Urteil vom 07.12.2016