GKV-Spitzenverband

Kassen fordern 50 Millionen Euro zurück

Der GKV-Spitzenverband hat aktuelle Zahlen zum Betrug im Gesundheitswesen vorgelegt. Ergebnis: Im Vergleich zu den Vorjahren gibt es mehr Fälle sogenannten Fehlverhaltens - die meisten davon in der Pflege.

Adobe Stock/DOC RABE Media

Laut dem aktuellen Bericht des GKV-Spitzenverbandes ist die Anzahl der bei den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen eingegangenen externen Hinweise auf Fehlverhalten im Vergleich zum vorangegangenen Berichtszeitraum deutlich angestiegen - um 49 Prozent.

Zum Hintergrund

Die bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und beim GKV-Spitzenverband eingerichteten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten um Gesundheitswesen gehen Hinweisen nach, die auf "Unregelmäßigkeiten" oder eine "rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln" im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten, insbesondere Abrechnungsbetrug.

So hat die Anzahl externer Hinweise auf Fehlverhalten im Berichtszeitraum 2016/2017 gegenüber dem Berichtszeitraum 2014/2015 von 16.764 Hinweisen auf 25.039 zugenommen.

Die Anzahl der von den Kassen in der Berichtszeit verfolgten Fälle erhöhte sich um 20 Prozent auf 21.046. Daraus resultierten Rückforderungen von fast 50 Millionen Euro, ein Plus gegenüber 2014/2015 um 17 Prozent.

Kennzahlen der GKV-Gesamtsicht 2016/2017 | aus "Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen", GKV-Spitzenverband, November 2018

Die meisten Fälle von Fehlverhalten entfielen dabei auf die Pflege - 4.228 abgeschlossene Vorgänge wurden hier dokumentiert. Dies entspricht einer Rückforderung von 4.015.918,12 Euro. Zum Vergleich: Im zahnärztlichen Bereich gab es 768 abgeschlossene Fälle von Fehlverhalten mit einer Rückförderungssumme von 1.062.491,10 Euro. Gemessen an den Rückforderungssummen bilden falsche Arzneimittelabrechnungen den höchsten Posten. Allein hier sahen sich die Kassen in den beiden zurückliegenden Jahren um 13,3 Millionen Euro geprellt.

"Fehlverhalten wird besser erkannt und häufiger aufgedeckt"

Zur Einordnung der Zahlen erläutert, Gernot Kiefer, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes, dass der Anstieg der Fälle von Fehlverhalten auch ein Beleg dafür sei, dass die vom Gesetzgeber im letzten Berichtszeitraum geänderten Rahmenbedingungen erste Wirkung entfalten würden.

In den aktuellen Berichtszeitraum fallen erstmals auch die Tatbestände Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen, die mit den Strafrechtsparagrafen 229a und 229b Anfang Juni 2016 Gesetzeskraft erlangt hatten. "Fehlverhalten wird besser erkannt und häufiger aufgedeckt", sagt Kiefer.

Abgeschlossene Fälle nach betroffenen Leistungsbereichen im Berichtszeitraum 2016/2017 | aus "Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen", GKV-Spitzenverband, November 2018

* Die Bekämpfung von Fällen vertrags(-zahn-)ärztlichen Fehlverhaltens im Gesundheitswesen ist gem. § 81a Abs. 1 SGB V die originäre Aufgabe der Kassen(-zahn-)ärztlichen Vereinigungen. Die vorliegende GKV-Gesamtsicht erfasst für die Leistungsbereiche Ärztliche Leistung bzw. Zahnärztliche Leistung daher nur abgeschlossene Fälle außerhalb der Verwendung der Gesamtvergütung (§ 85 Abs. 1 SGB V), z.B. aus extrabudgetären Einzelleistungsvergütungen oder Selektivverträgen.

Insgesamt fordern die Kassen angegebene aber nicht erbrachte oder falsch ausgestellte Leistungen in Höhe von 49.081.369,2 Euro zurück. Der GKV-Spitzenverband verweist darauf, dass die Millionenbeträge „keine Luftbuchungen, sondern Beitragsgelder, die vollständig wieder an die Solidargemeinschaft zurückfließen“, seien.

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