Zahnmedizin

Leitlinien: Helfen oder gängeln sie?

Zusammen mit anderen Fachgesellschaften hat die Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich (DGI) acht Leitlinien für die Implantologie auf den Weg gebracht. Ihre Bedeutung für die tägliche Praxis stand im Mittelpunkt des DGI-Sommersymposiums 2016 in Kassel.

Bieten Leitlininien Therapiehilfen oder gängeln sie den Behandler? In der Zahnärzteschaft sorgt das Thema "für omnipräsente Kontroversen in der kollegialen Diskussion" verdeutlichte DGI-Präsident Prof. Dr. Frank Schwarz. XXL_olly_Fotolia

Leitlinienkonferenz von DGI (Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-Mund- und Kieferbereich) und DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde): beteiligt sind die Vertreter von 13 Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Standesorganisationen. Knipping
Leitlinien-Symposium in Kassel: Tagungsleiter Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden und DGI-Präsident Prof. Dr. Frank Schwarz, Düsseldorf. Gielisch
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) definiert ihre Leitlinien so: "Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung." In der AWMF sind derzeit 173 wissenschaftlich arbeitende medizinische Fachgesellschaften organisiert. AWMF

Was Leitlinien betrifft, scheint der zahnärztliche Berufsstand gespalten. Die einen fühlen sich reglementiert und gegängelt, die anderen konstruktiv informiert und auf dem Weg zur Therapieentscheidung gut geleitet. Das zeigten auch die Statements der Referenten auf dem DGI-Symposium.

Contra: nicht justiziabel und unvollständig votiert 

So stellte Priv. Dozent Dr. Dietmar Weng (Starnberg), seines Zeichens DGI-Vizepräsident, in Frage, ob Leitlinien überhaupt einen Mehrwert bieten können. Schließlich seien sie ja nicht justiziabel. Argumentiert der Behandler vor Gericht, er habe auf Grundlage einer Leitlinie gehandelt, habe er damit keinen Erfolg. Weng kritisierte zudem am Beispiel der Trauma-Leitlinie (2015), dass der Experte Dr. Yango Pohl - laut Weng der „Traumapabst“ in Deutschland - letztlich im Konsensusprozess zur Leitlinie gar nicht stimmberechtigt gewesen sei, da er aufgrund von Interessenkonflikten von der Abstimmung ausgeschlossen wurde. Somit würde die Empfehlung der Leitlinie mitunter nicht auf dem Votum des Fachmannes basieren, der mit der entsprechenden Thematik die meiste Erfahrung hat.

Pro: evidenzbasiert und hilfreich

Prof. Bilal Al-Nawas (Mainz) dagegen betonte den Nutzen von Leitlinien. Leitlinien hätten die Aufgabe, die vorhandene Literatur zu sichten und in Form von Empfehlungen für den Praktiker vor dem Hintergrund des deutschen Gesundheitssystems zu bewerten. Schließlich überblicke kein Mensch mehr allein die gesamte Literatur. Es sei deshalb Aufgabe einer Fachgesellschaft wie der DGI, mithilfe von Leitlinien eine evidenzbasierte Übersicht zu bieten. Der eigentliche Wert der Leitlinien sei, dass diese einen Korridor an geeigneten Therapieoptionen aufzeigen.  

Vor allem der Aspekt der fehlenden Justiziabilität von Leitlinien wurde in der anschließenden Diskussion lebhaft aufgenommen. Prof. Knut A. Grötz, Wiesbaden, betonte, dass Leitlinien bei Auseinandersetzungen mit Krankenversicherungen sowie vor Gericht ein hoher Stellenwert zur Beschreibung des aktuellen Stands einer Behandlung „lege artis“ zukomme. Sie müssten aber auch durch die offenen Formulierungen die ärztliche Entscheidungsfreiheit unterstützen. Darum könnten Leitlinien vor Gericht durchaus helfen. Wenngleich Sachverständige zwar nicht an eine Leitlinie gebunden seien, beachteten sie diese aber gleichwohl. Dennoch sei das Verlassen der Leitlinie in begründeten Fällen eine ärztliche Therapieentscheidung - kein Behandlungsfehler.

Spielräume versus Fremdbestimmung

DGI-Präsident Prof. Dr. Frank Schwarz, Düsseldorf, betonte auf dem Sommersymposium, dass das Thema Leitlinien „für omnipräsente Kontroversen in der kollegialen Diskussion sorge“. Sie böten einerseits systematische Entscheidungsgrundlagen für die Behandlung, würden aber andererseits als Begrenzung der ärztlichen Behandlungsfreiheit empfunden. Jenseits aller Debatten über Nutzen und Sinn von Leitlinien werde die Implantologie durch die Aktivitäten der DGI aber auch in diesem wichtigen Bereich sichtbar, was der Akzeptanz des Faches diene, konstatierte Schwarz.

Prof. Hendrik Terheyden, Kassel, initierte in seiner Amtszeit als DGI-Präsident 2010 die Leitlinienarbeit der DGI in Zusammenarbeit mit der DGZMK und der AWMF. Für ihn sind Leitlinien keine „Fremdbestimmung“ und schränken die Handlungsfreiheit nicht ein. „Vielmehr schaffen sie Spielräume für die Behandlung.“ Denn anders als manche Kritiker vermuten, „sitzt bei der Entwicklung von Leitlinien auch die Opposition mit am Tisch und es geht sehr kontrovers zu“, beschrieb Terheyden seine Erfahrungen.

Nicht für Innovationen geeignet

Weil bei der Entstehung einer Leitlinie, respektive einer Überarbeitung von der Anmeldung bis zur Konsentierung aber sehr viel Zeit ins Land gehe, seien sie nicht für Innovationen geeignet, betonte  Terheyden, der die Tagung leitete.


Aktuelle Leitlinien in der Implantologie

Dr. Jaana-Sophia Kern, Aachen, fasste den aktuellen Stand zur implantologischen Versorgung des zahnlosen Oberkiefers zusammen. Dazu gibt es eine S3-Leitlinie, die derzeit überarbeitet wird.

  • Die Leitlinie empfiehlt mindestens 4 Implantate im Oberkiefer.
  • Bei einer festsitzenden Versorgung lautet die Empfehlung sechs Implantate.
  • Trotz intensiver Diskussion wird auch die aktuelle Überarbeitung an diesem Punkt die Empfehlung nicht ändern: Für festsitzende Versorgungen im Oberkiefer auf vier Implantaten wird es wohl mangels Langzeitdaten derzeit keine Empfehlung geben.

„Der Markt der Biomaterialien wird sich konsolidieren“, prophezeite DGI-Schriftführer Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Mainz. Unlängst hat der Gesundheitsausschuss des EU-Parlaments einstimmig eine neue Medizinprodukte-Verordnung auf den Weg gebracht. Die neuen Regelungen werden voraussichtlich Ende 2019 greifen. Dies wird auch Auswirkungen auf den Bereich der Knochenersatzmaterialien haben. Auch zu deren Einsatz gibt es eine Leitlinie, die zur Zeit überprüft wird, aber noch bis zum Ende des Jahres gültig ist. Al-Nawas zufolge ist der Einsatz von KEM in der Implantologie evidenzbasiert aber es gelten maximal fünf Millimeter als „magische Grenze“ des erreichbaren Zugewinns an Knochen durch Knochenersatzmaterialen.

Empfehlungen für Maßnahmen zum Strukturerhalt des Alveolarfortsatzes nach Zahnextraktion haben es bislang noch nicht auf die Ebene der Leitlinien geschafft – es existiert bislang nur eine Empfehlung der DGI zu diesem Thema, präsentiert in Kassel von PD Dr. Dietmar Weng, Starnberg. „Der Verlust des Bündelknochens ist nach einer Extraktion nicht zu verhindern, aber er ist kompensierbar“, so lautete seine Botschaft. „Heute müssen wir prothetisch korrekt positionieren. Der Strukturerhalt ist darum sehr wichtig.“ Wichtig sei dabei auch die Ärztliche Sorgfalt. Man könne nicht „einfach mal was reinschütten“. Socket- (SP) und Ridge-Preservation (RP) am Tag der Extraktion können die Strukturen erhalten. Das belegen Studien, die Weng et al. in einem systematischen Review ausgewertet haben.

Das Risiko periimplantärer Entzündungen müsse unbedingt bei den Patienten angesprochen werden, damit die Bedeutung der kontinuierlichen Nachbetreuung erkannt würde, empfahl Prof. Schwarz.

Denn eine frühzeitige chirurgische Intervention sei essentiell. Bei einer Mukositis ist das mechanische Debridement alleine effektiv und kann den BOP-Score reduzieren. Eine zusätzliche lokale antiseptische oder antibiotische Therapie scheint keinen zusätzlichen Effekt zu haben.

Eine gute Mundhygiene in Verbindung mit mechanischem Debridement gelte als Behandlungsstandard bei einer Mukositis. Demgegenüber scheinen adjuvante Verfahren bei einer Periimplantitis die Wirkung der konventionellen Therapien zu verstärken.

Beim Thema Indikationen zur implantologischen 3D- Röntgendiagnostik und navigationsgestützen Implantologie ist die Evidenzlage noch dünn. Darum wurde dieses Leitlinien-Thema bis zu einer S2k-Leitlinie entwickelt, die auf einem Konsens der Experten beruht.

Laut Prof. Dr. Jörg Wiltfang, Kiel hat eine 3D-Bildgebung bei der Implantologie einen sinnvollen Stellenwert vor allem bei besonderen Versorgungssituationen oder einer schwierigen Ausgangssituation. In solchen Fällen sei eine dreidimensionale Darstellung der knöchernen Situation und darauf aufbauend eine navigierte (konventionelle oder schablonengeführte) Implantation indiziert. „Der Einsatz von Implantatschablonen setzt jedoch viel Erfahrung in der Diagnostik und in der Anwendung solcher Schablonen voraus“, betonte Professor Wiltfang.

Auf dem Weg zu einer Leitlinie befindet sich das Thema „Dentale Implantate bei Patienten unter antiresorptiver Therapie“. Wie Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, Wiesbaden, betonte, sollten Patienten gefragt werden, ob sie eine antiresorptive Therapie erhalten. Die Patienten würden beispielsweise monatliche Infusionen von Bisphosphonaten oft nicht von sich aus erwähnen.

Implantate sind bei Antiresorptiva nicht kontraindiziert aber prinzipiell sollte die Entscheidung zur Implantation im antiresorptiv vorbehandelten Kiefer risikoadaptiert erfolgen.

Grötz: „Wir fürchten nicht den Verlust des Implantates sondern das Auftreten einer Kiefernekrose.“ Als Praxistipp wurde die radiologisch „persistierende Alveole“ als Marker für ein hohes Komplikationsrisiko genannt. Auf der Website der DGI steht der sogenannte Laufzettel zur Verfügung, mit dessen Hilfe sich vor einer Implantattherapie das Risiko einer Kiefernekrose abschätzen lässt.

Auch bei Diabetes sind ähnlich wie bei den Antiresorptiva Zahnimplantate nicht grundsätzlich kontraindiziert. Nur der nicht behandelte  oder schlecht eingestellte  Diabetes mellitus gehört zu den Risikofaktoren, die bei einer Implantation die Einheilung beeinträchtigen können. Diabetes verändert die Aktivität von Signalstoffen, die den Auf- und Abbau von Knochensubstanz regulieren. Darum steht das Thema Implantate und Diabetes auf der Liste der nächsten Leitlinien. 

Professor Wiltfang, betonte, dass die Stabilität eines Implantates bei Diabetikern in den ersten sechs Wochen geringer sei und riet darum von einer Sofortbelastung ab. Auch sprach er sich gegen den Einsatz kurzer oder durchmesserreduzierter Implantate aus.

Bei Patienten mit einem schlechten, sprich zu hohem HbA1c-Wert im Körper beobachten die Experten eine höhere Rate von Periimplantitis mit schweren Verläufen. Gleichwohl sei in der Literatur eine erhöhte Verlustrate nicht belegt.

Zahnaplasien sind die häufigste Fehlbildung der Menschheit. Die Implantologie ist dann eine von mehreren Therapie-Optionen. Darum wird zum Thema Zahnimplantate bei Patienten mit Zahnnichtanlagen eine Leitlinie vorbereitet.

Eine Implantat-Therapie scheint die besten Ergebnisse zu erbringen, so der Stand der Experten, allerdings nicht bei Kindern unter 13 Jahren, berichtete Prof. Terheyden. Die alte Regel, dass wegen der Gefahr der Infraokklusion erst im Erwachsenenalter implantiert werden soll, weicht einer differenzierten Betrachtung nach Schweregrad und Kieferort.

Zahnautotransplantate und die dauerhafte Erhaltung des Milchzahns an der Stelle einer Zahnnichtanlage haben geringe Verlustraten und sind eine kostengünstige Therapie ebenso wie der kieferorthopädische Lückenschluß.

Eine nicht implantatgetragene prothetische Versorgung sollte minimalinvasiv erfolgen, zum Beispiel durch einflügelige Adhäsivbrücken, die eine gute Prognose aufweisen. Professor Terheyden betonte, dass Zahnimplantate bei Nichtanlagen eine suffiziente Behandlung der Knochen und Weichteildefizite voraussetzen und ein interdisziplinärer Ansatz bei den jugendlichen Patienten wichtig sei.


Die 'Leitlinien' der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte/ Zahnärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die 'Leitlinien' sind für Ärzte/ Zahnärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung."

Aus der jüngsten zahnmedizinischen S3-Leitlinie "Die Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantaten", AWMF-Registernummer: 083-023, Mai 2016

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