Kariesprophylaxe beim Kleinkind

Der sächsische Weg

Lokale Fluoridapplikation durch Zahnpasta oder besser Fluoridtabletten für Kleinkinder? Zahnärzte und Pädiater waren in dieser Frage lange uneins, das war vor allem für die Eltern verwirrend. Also hat man einen Konsens erarbeitet. zm-mg

Die uneindeutige Empfehlung der Leitlinie kann zu einer Doppelfluoridierung (mit Tabletten und Zahncreme) und in der Folge zu Dentalfluorosen führen. Kinderzahnheilkunde, Uniklinik Dresden
Abbildung 3: Ab dem Durchbruch des ersten Zahnes soll dann einmal täglich mit einer reiskorngroßen Menge fluoridierter Kinderzahncreme (Anteil Fluorid 500 ppm) geputzt werden. E.Hellwig et al.
Abbildung 4: Ab dem zweiten Geburtstag bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres: Zweimal täglich Zähneputzen mit einer „erbsengroßen“ Menge fluoridierter Kinderzahnpasta (Anteil Fluorid 500 ppm). E.Hellwig et al.

Der Konsens

Auf Basis dieser Recherchen konnte ein Konsens erarbeitet werden: Dem Steuerkreis ist es wichtig, dass die Kulturtechnik des Zähneputzens mit Zahncreme ab Durchbruch des ersten Zahnes vermittelt und gelebt wird. Daher ist die Anwendung von Zahncreme (fluoridiert beziehungsweise fluoridfrei) Bestandteil aller Empfehlungen der vorliegenden Publikation. Da bei Kindergartenkindern und oft auch bei Grundschulkindern keine suffiziente Zahnputztechnik vorhanden ist, sollten die Eltern mindestens einmal täglich nachputzen, idealerweise bis zum sicheren Erlernen der Schreibschrift.

Zur Vermeidung der Überdosierung und der damit verbundenen Gefahr der Dentalfluorose und gegebenenfalls sogar einer Knochenfluorose darf keine Mehrfachfluoridierung erfolgen. Eine gleichzeitige Anwendung von Fluoridtabletten und fluoridierter Zahncreme muss unterbleiben. Einigkeit bestand aber auch darüber, dass verschiedene Wege möglich sind.

Zwei mögliche Varianten wurden erarbeitet, die Eltern, Ärzten und Zahnärzten, aber auch Hebammen und anderen Beteiligten eine klare Orientierung bieten.

• Variante A:

Bis zur Vollendung des zweiten Lebensjahrs erfolgt die Vitamin-D-Prophylaxe mit Tabletten ohne Fluoridzusatz. Ab dem Durchbruch des ersten Zahnes soll dann einmal täglich mit einer reiskorngroßen Menge (Abbildung 3) fluoridierter Kinderzahncreme (Anteil Fluorid 500 ppm) geputzt werden.

• Variante B:

Sie legt die Vitamin-D- Prophylaxe in Kombination mit Fluorid zugrunde. Das einmal tägliche Zähneputzen ab dem Durchbruch des ersten Zahnes erfolgt mit einer reiskorngroßen Menge fluoridfreier Zahncreme.

Beide Varianten werden ergänzt durch die sparsame Verwendung von fluoridiertem Speisesalz bei der Speisezubereitung mit Beginn der festen Kost.

Ab dem zweiten Geburtstag bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres sprechen sich Ärzte und Zahnärzte einheitlich für einen Weg der Fluoridierung aus: zweimal täglich Zähneputzen mit einer „erbsengroßen“ Menge (Abbildung 4)  fluoridierter Kinderzahnpasta (Anteil Fluorid 500 ppm) unter Verwendung von fluoridiertem Speisesalz zur Speisezubereitung.

Alle Mitglieder der Arbeitsgruppe weisen hier ausdrücklich darauf hin, dass Speisesalz bei Kindern grundsätzlich sehr sparsam und zurückhaltend zu verwenden ist. Aus karies-präventiver Sicht ist jedoch die Verwendung eines fluoridierten Produkts angezeigt – etwa beim Kochen von Nudeln oder Reis. Im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung sollen die Eltern über beide Wege informiert werden. Dies hilft, Verunsicherungen zu vermeiden und die Eigenverantwortung der Eltern zu fördern. Der respektvolle und wertschätzende Umgang miteinander in den beiden Sitzungen hat es erheblich erleichtert, diesen Konsens zu erarbeiten.


Info

Die seit April 2013 gültige S2k-Leitlinie „Fluoridierungsmaßnahmen zur Kariesprophylaxe“ ist praktisch zweigeteilt. Stein des Anstoßes ist die Verwendung von Zahnpasta. Denn die Pädiater empfehlen die Verwendung von Zahnpasta erst ab dem fünften Lebensjahr. Vorher soll nur mit Zahnbürste und Wasser geputzt werden. Demgegenüber steht die zahnärztliche Empfehlung, wonach die Eltern ab Durchbruch des ersten Zahnes dem Kind mit einer fluoridhaltigen Kinderzahnpasta die Zähne putzen sollten. Ergebnis der aktuellen Leitlinie: verunsicherte Eltern, die im Zweifel der Meinung des Kinderarztes folgen, da sie ihn mit ihrem Kind aufgrund verbindlich vorgeschriebener Vorsorgeuntersuchungen öfter besuchen als nihren Zahnarzt.

Angesichts der zunehmenden Fallzahl von Kindern mit frühkindlicher Karies konnte diese Fassung der Fluoridleitlinie seitens der sächsischen Zahnärzteschaft nicht unwidersprochen bleiben. In Sachsen ist es gelungen, alle, die mit dem Thema befasst sind, zu konstruktiven Gesprächen an einen Tisch zu bringen: Vertreter der Körperschaften, Fachgesellschaften, Hochschullehrer, Hebammen, die LAGZ sowie die Kinder- und Jugendzahnklinik Dresden. Dabei herausgekommen ist die sächsische Antwort auf die oben gestellte Frage. Noch kein vollständiger Konsens, aber einer, mit dem wir Zahnärzte zufrieden sein können.

Iris Langhans
Vorstandsmitglied der LZKS
Referentin für Prävention
Vorsitzende der LAGZ

Das als „sächsischer Weg“ charakterisierte Konsenspapier von Zahnärzten und Kinderärzten zur Kariesprophylaxe mit Fluorid beim Kleinkind stellt einen beachtenswerten Kompromiss zwischen den in der Leitlinie formulierten gegensätzlichen Positionen der Zahnärzteschaft und der Pädiater dar. Die 2013 publizierte aktuelle Fassung der Fluoridierungsleitlinie stellt zwei widersprüchliche Positionen nebeneinander und ist damit für die von der Fragestellung betroffenen Mediziner und Zahnmediziner, vor allem aber für die Eltern, oft genug keine überzeugende Orientierungshilfe.

Dem sächsischen Konsens ist zuzubilligen, dass eine Einigung erzielt wurde, mit der den Eltern, ihren Kindern und den involvierten Berufsgruppen weitgehend gedient sein dürfte. Positiv ist auch anzumerken, dass das Kompromisspapier deutlich näher an der wissenschaftlich begründeten Auffassung der Zahnärzteschaft liegt, als in der Leitlinie insgesamt abgebildet wird. Ein Dualismus zweier alternativer Fluoridierungskonzepte besteht aber auch in der sächsischen Empfehlung; jedoch nur noch auf die beiden ersten Lebensjahre bezogen, zudem ist dieser Dualismus wesentlich konsensualer als in der Leitlinie und wird von allen Autorengruppen inhaltlich mitgetragen. Es darf jedoch nicht verkannt werden, dass der Praktikabilität zuliebe eine eng am wissenschaftlichen Kenntnisstand ausgerichtete Linie aufgegeben wurde.

Weltweit besteht wissenschaftlich Einigkeit, dass Fluoride ihren karieshemmenden Effekt direkt an der Zahnoberfläche in der Mundhöhle ausüben. Zudem ist das Risiko von Fluorosen nach systemischer Fluoridzufuhr, wie zum Beispiel nach der regelmäßigen Einnahme von, größer als nach lokalen Fluoridierungsmaßnahmen. Insofern hat sich an der Richtigkeit des evidenzbasiert formulierten Kerns der Leitlinie zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden nichts geändert. Wie bei jedem Kompromiss hat sich bei der sächsischen Empfehlung jede Seite bewegt, und dadurch ist vor allem ein praxisalltagstaugliches Papier herausgekommen. Zwar wird unsere wissenschaftlich begründete Auffassung damit nicht vollständig umgesetzt, und neben den beiden in der Leitlinie formulierten Positionen existiert jetzt eine dritte publizierte Meinung.

Gemäß dem Konsenspapier besteht jetzt jedoch für Kleinkinder nach Vollendung des zweiten Lebensjahres Einigkeit, dass die Fluoridierung lokal mittels fluoridhaltiger Kinderzahnpasten umgesetzt werden soll. Damit ist mit dem Papier ein bedeutendes Etappenziel erreicht worden, das als praktikabler Schritt in die richtige Richtung zu begrüßen ist. Das Ziel ist jedoch weiterhin die im Einklang mit einer Vielzahl weltweit bestehender Leitlinien zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden stehende Umsetzung der lokalen Fluoridierung ab dem ersten Milchzahn.

Prof. Dr. Ulrich Schiffner
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive
Zahnheilkunde
schiffner@uke.de

Karies ist eine alimentär modifizierte, polybakterielle, unspezifische, chronische Infektionserkrankung mit multifaktorieller Genese, die zur Destruktion der Zahnhartsubstanz führt. Maßgebliche Ursache für Karies ist der adhärente Biofilm auf den sich nicht erneuernden Zahnoberflächen [Marsh PD et al., 1995; Marsh PD, 2009; Marsh PD, 2012]. In den vergangenen 30 Jahren gelangen dank breit angelegter Prophylaxe-Programme erhebliche Fortschritte in der Reduktion von Prävalenz und Schweregrad der Karies.

Hatten 1994 in Sachsen nur 23,3 Prozent der Sechstklässler ein primär gesundes Gebiss, waren es 2013 schon 74,32 Prozent der Zwölfjährigen. Anders im Kleinkindalter – hier stagniert der Kariesrückgang. Der Grund für diesen wenig zufriedenstellenden Zustand ist die bereits kurz nach dem Zahndurchbruch auftretende, rasch voranschreitende frühkindliche Karies. Die sogenannte ECC (Early Childhood Caries) gilt gegenwärtig als die häufigste chronische Erkrankung im Kleinkind- und Vorschulalter. Sie ist definiert als eine Erkrankung von Kindern unter 71 Monaten, bei der ein oder mehrere Zähne kariös, gefüllt oder aufgrund einer Karies extrahiert sind.

Als Risikofaktoren gelten unter anderem der exzessive Gebrauch der mit stark zuckerhaltigen Getränken gefüllten Nuckelflasche und mangelnde Mundhygiene. Milchzähne sind neben ihrer Funktion als Kauwerkzeuge jedoch eine wichtige Voraussetzung für die Lebensqualität, für die Entwicklung der Sprache, für das reguläre Wachstum der Kieferknochen und für das soziale Miteinander. In Deutschland sind etwa zehn bis 15 Prozent der Kinder von der frühkindlichen Karies betroffen. Auch in Sachsen haben 87,77 Prozent der dreijährigen Kinder ein naturgesundes Gebiss (Stand 2012/13). Bis 2015 wurden 90 Prozent als Gesundheitsziel angestrebt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass ein kleiner Teil der Kinder einen Großteil der kariösen Läsionen auf sich vereinigt. Insbesondere Kinder aus sozial schwachen Familien sind betroffen und weisen einen sehr hohen Sanierungsbedarf auf [Stollberg U et al., 2014]. Somit bleibt die Kariesprävention eine große Herausforderung. Zentrale Säulen der Prophylaxe sind dabei vor allem die Entfernung des pathogenen Biofilms mit der Zahnbürste und eine zahngesunde Ernährung. Flankiert werden diese Maßnahmen durch die gezielte Fluoridapplikation.

Fluoride sind seit Jahrzehnten ein fest etablierter Bestandteil der Kariesprophylaxe. Ihre grundsätzliche Wirksamkeit ist durch eine sehr hohe Zahl von Studien belegt [Bowen WH, 1995; Buzalaf MA et al., 2011; Hellwig E et al., 2004; Pessan JP et al., 2011]. Die Wirkung beruht vornehmlich auf zwei Prozessen: Zum einen hemmen Fluoride Demineralisations- und fördern gleichzeitig Remineralisationsprozesse, zum anderen beeinträchtigen sie die bakterielle Biofilmbildung.

Prof. Christian Hannig


Einen entsprechenden Aufklärungstext für Eltern finden Sie unter www.slaek.de.
Die zugrunde liegende Leitlinie steht unter www.awmf.org/leitlinien/ detail/II/083-001.html


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