CIRS dent - Jeder Zahn zählt!

Irren ist menschlich

Nicht jeden Fehler muss ein Arzt oder Zahnarzt selber machen, um diesen künftig zu vermeiden. Berichts- und Lernsysteme helfen dabei, Strategien zur Vermeidung von kritischen Ereignissen zu entwickeln und die Patientensicherheit zu verbessern. Nachdem am 4.1.2016 das von BZÄK und KZBV entwickelte Online-Portal „CIRS dent – Jeder Zahn zählt!“ live geschaltet wurde, gibt es jetzt auch für Zahnarztpraxen ein eigenes Lernsystem.

Gemeinsam Fehler vermeiden – das ist das Ziel von „CIRS dent – Jeder Zahn zählt!“. F1online-Westend61

Wichtige Informationen, die sonst nur einem kleinen Kollegenkreis verfügbar wären – wie etwa in der Praxis oder in einem Qualitätszirkel – macht „CIRS dent – Jeder Zahn zählt!“ jetzt einem großen Kreis von Zahnärzten zugänglich (siehe auch Leitartikel S. 6). Bei ihrem System spricht die Zahnärzteschaft im Übrigen lieber von kritischen Ereignissen als von Fehlern, denn es geht primär nicht um Behandlungsfehler. Vor allem geht es nicht um Fehlleistungen eines Einzelnen, sondern um Probleme bei Abläufen und Prozessen im Praxisgeschehen, die sich auf die Versorgung auswirken. Von Interesse ist also, was passiert ist und warum, aber nicht, wer den Fehler gemacht hat. Gemeinsames Lernen zu ermöglichen, Fehlerursachen zu finden, Strategien zur Fehlervermeidung zu entdecken, zu einer lebhaften Diskussion zu verhelfen und aus der Kollegenschaft heraus Kommentare zu generieren – das ist die Absicht. Und zwar im geschützten Raum auf freiwilliger Basis.

Eine lange Tradition

Fehlervermeidung als wichtiges Element der Patientensicherheit – dieses Thema wurde Ende der 90er-Jahre erstmals international breit diskutiert. 1999 erschien der Report des US-amerikanischen Institute of Medicine „To err is human“. In diesem wird deutlich, dass Fehler in der Medizin nicht primär als schuldhaftes Verhalten einzelner Personen zu verstehen sind, sondern dass für einen Ausbau der Patientensicherheit Strukturen und Prozesse im Gesundheitswesen verantwortlich sind. Im Report war damals die Rede von schätzungsweise 44.000 bis 98.000 vermeidbaren Todesfällen. Der Report gilt als eine der Initialzündungen für das Fehlermanagement und den geordneten Umgang mit Fehlern, national wie international. Vor allem im Krankenhaussektor wurde Fehlermanagement aufgrund der komplexen Arbeitsabläufe dort ein großes Thema.

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