Evaluation des Präventionsprogramms in Jena

ECC-Vorsorge von Geburt an

Der frühe Zahnarztbesuch sieht neben einer Untersuchung der Babyzähne eine umfassende Beratung der Eltern zur Mundhygiene und zur Ernährung vor. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Die Studie bestätigt: Durch eine frühe Aufklärung und präventive Interventionen kann frühkindlicher Karies – hier initial kariöse Läsionen im Frontzahngebiet – effektiv vorgebeugt werden. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Eine regelmäßige mütterliche Beratung beeinflusst nicht nur das Mundgesundheits-, sondern auch das Ernährungsverhalten der Familien. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Das Programm begrenzt auch die gesundheitliche Benachteilung von Kindern mit niedrigem Sozialstatus. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Patientenflussdiagramm der gesamten Geburtskohorte für die fünfjährige Laufzeit des Präventionsprogramms © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Die Autoren plädieren bei der ECC-Prävention für a) eine enge Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen und b) für den Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Die Autoren plädieren bei der ECC-Prävention für a) eine enge Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen und b) für den Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien

Diskussion

Die Auswertung des PP zeigt, dass fünfjährige PG-Kinder eine signifikant bessere Zahngesundheit haben als Gleichaltrige, die nicht ins PP einbezogen waren.

Die vorliegende Studie basiert auf Daten einer regionalen Geburtskohorte in Deutschland. Die  Arbeitshypothese, dass durch eine frühzeitige Aufklärung und durch präventive Interventionen mit einem Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr mit nachfolgenden, kariesrisikoabhängigen, regelmäßigen zahnärztlichen Kontrollen sowie Fluoridlack-Applikationen der frühkindlichen Karies effektiv vorgebeugt werden kann, wurde bestätigt.

Die Datenauswertung zeigt deutliche Unterschiede zwischen Kindern der PG und der KG in Bezug auf das Mundgesundheits- und das Ernährungsverhalten. Die teilnehmenden Familien starteten früher mit der Zahnpflege und beaufsichtigten das Zähneputzen ihrer Kinder häufiger als Eltern in der KG. Die tägliche Zahnpflege mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste ist wichtig für die Kariesvorbeugung und das beaufsichtigte Zähneputzen ist effektiver als das unbeaufsichtigte [21, 22, 24–26, 31]. Der Haupteffekt des Zähneputzens ist dabei die regelmäßige Abgabe von Fluorid und dass der Biofilm entfernt beziehungsweise kontrolliert wird [21, 22, 24–26, 31]. Ein Nachputzen der Kinderzähne durch die Eltern erhöht die Plaque-Entfernung und die Reinigungswirkung [7, 8, 39]. Jüngste Studien belegen, dass Kinder mit einem verspäteten Beginn der Zahnpflege und solche, deren Zähne nicht regelmäßig nachgeputzt werden, signifikant häufiger von Karies betroffen sind [7, 8]. Eltern sollten daher mit dem Zähneputzen bei ihrem Kind beginnen, sobald der erste Zahn durchbricht und ihr Kind bis zum achten Geburtstag oder bis es fließend Schreibschrift schreibt dabei unterstützen.


Neu im Gelben Heft

Die vertragszahnärztliche Vorsorge für Kinder bis zum 6. Lebensjahr wird ab Juli 2016 verbessert: Das Gelbe Heft enthält dann sechs rechtsverbindliche Verweise vom Kinder- zum Zahnarzt für Kinder vom 6. bis zum 64. Lebensmonat in Form von Ankreuzfeldern:
• im Zeitraum der U5 (6. – 7. Lebensmonat) zur Abklärung von Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhaut
• im Zeitraum der U6 (10. – 12. Lebensmonat) zur Abklärung von Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhaut
• im Zeitraum der U7 (21. – 24. Lebensmonat) zur Abklärung von Auffälligkeiten im Kieferwachstum und an Zähnen und Schleimhaut
• im Zeitraum der U7a (34. – 36. Lebensmonat) zur zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung
• im Zeitraum der U8 (46. – 48. Lebensmonat) zur zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung
• im Zeitraum der U9 (60. – 64. Lebensmonat) zur zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung

Die KZBV weist darauf hin, dass die neuen Leistungen noch nicht außerbudgetär abgerechnet werden können, erst muss der Bewertungsausschuss tätig werden.


PG-Kinder hatten ihren ersten Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr. KG-Kinder besuchten den Zahnarzt erst in einem späteren Alter. In Deutschland wird der erste Zahnarztbesuch von der Mehrheit der Krankenkassen noch immer zwischen dem 30. und dem 42. Lebensmonat empfohlen – das ist in der Regel viel zu spät. Wie die Ergebnisse zeigen, sind viele Kinder im Alter von drei Jahren bereits an frühkindlicher Karies erkrankt [36]. Die AAPD empfiehlt den Zeitpunkt des ersten Zahnarztbesuchs innerhalb von sechs Monaten nach Durchbruch des ersten Zahnes [33]. Der frühe Zahnarztbesuch ermöglicht neben einer Früherkennung von kariösen oder strukturgestörten Zähnen eine umfassende Beratung der Eltern zur Mundhygiene und zur Ernährung sowie die Aufnahme der Kinder in eine regelmäßige zahnärztliche Betreuung [33]. Kinder mit einem hohen Kariesrisiko sollten den Zahnarzt häufiger aufsuchen als solche mit einem niedrigen oder mit einem mittleren Kariesrisiko [32, 34]. Im Rahmen der regelmäßigen Zahnarztbesuche ist die Gewöhnung des Kindes an die zahnärztliche Behandlungssituation mit einer professionellen Zahnreinigung, lokaler Fluoridlack-Anwendung und/oder Behandlung kariöser Läsionen möglich. Die Lokalapplikation von Fluoridlack bei Vorliegen initial kariöser Läsionen führte bei den Jenaer Kindern zu einer Stagnation der Karies. Die kariesprotektive Wirksamkeit von Fluoridlack ist evidenzbasiert, so dass in verschiedenen Gesundheitsprogrammen die halbjährliche Fluoridlack-Applikation ab Zahndurchbruch praktiziert wird [1, 14, 21, 35, 40, 41]. Der unbefriedigende Sanierungsgrad bei den KG-Kindern ist zudem ein Indiz für die notwendige Aus- und Fortbildung der Zahnärzte im Bereich der Kinderzahnheilkunde.

Die vorliegende Studie zeigt, dass eine regelmäßige mütterliche Beratung nicht nur das Mundgesundheits-, sondern auch das Ernährungsverhalten der Familien beeinflussen kann. PG-Kinder nahmen weniger zuckerhaltige Zwischenmahlzeiten und Getränke pro Tag zu sich als KG-Kinder. Darüber hinaus neigten Familien in der KG zu längerem Stillen beziehungsweise Flaschenernährung. Die frequente Gabe von gezuckerten oder sauren Getränke mit einer Flasche erhöht das Risiko der Kariesentstehung deutlich [9-11].

vor dem Matching

nach dem Matching

Total

Präventions-gruppe (PG)

Kontrollgruppe (KG)

Total

Präventions-gruppe (PG)

Kontrollgruppe (KG)

Kinder (n)

289

174

115

186

93

93

Kariesprävalenz (d1–4-level) N (%)

99 (34.3)

31 (17.8)*

68 (59.1)

74 (39.8)

16 (17.2)*

58 (62.4)

Kariesprävalenz (d3–4-level) N (%)

85 (29.4)

19 (10.9)*

66 (57.4)

67 (36.0)

10 (10.8)*

57 (61.3)

d1–4mfs (x±SD)

3.2 ± 6.8

0.5 ± 1.5*

7.3 ± 9.2

3.9 ± 7.3

0.4 ± 1.1*

7.4 ± 9.0

d3–4mfs (x±SD)

2.6 ± 6.0

0.3 ± 1.3*

5.9 ± 8.3

3.1 ± 6.4

0.2 ± 0.9*

6.0 ± 8.1

d1–4mft (x±SD)

1.8 ± 3.4

0.4 ± 1.1*

4.0 ± 4.5

2.2 ± 3.8

0.3 ± 0.8*

4.2 ± 4.5

d3–4mft (x±SD)

1.3 ± 2.8

0.2 ± 0.7*

2.9 ± 3.8

1.6 ± 3.1

0.2 ± 0.6*

3.0 ± 3.8

Sanierungsgrad (%)

72

100.0*

45,1

73,7

100.0*

47,3

SiC d3–4mft (x±SD)

3.3 ± 4.0

0.6 ± 1.2*

7.4 ± 3.3

2.4 ± 3.1

0.4 ± 0.9*

4.3 ± 3.2

Tabelle 2: *p < 0.001 Quelle: Wagner. Heinrich-Weltzien

Im Hinblick auf den Zusammenhang zwischen Stillen und Karies ist die Literatur nicht eindeutig. Eine aktuelle Meta-Analyse zeigt, dass das verlängerte, häufige und insbesondere nächtliche Stillen über das erste Lebensjahr hinaus in Verbindung mit einer unzureichenden Mundhygiene das Kariesrisiko erhöht [12]. Mütter spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des Gesundheitsverhaltens und bestimmen die Ernährung und Mundhygiene ihrer Kinder [9, 10, 13]. Eine regelmäßige mütterliche Beratung zur Ernährung und Mundgesundheit unterstützt das Selbstmanagement und unterstreicht die Bedeutung der Eigenverantwortung bei der Prävention von Erkrankungen [19, 30].

Dieser Präventionsansatz hat auch einen positiven Effekt auf die Mundgesundheit von Fünfjährigen mit niedrigem Sozialstatus. Ungleichheiten in der Mundgesundheit bei Kindern aus Familien mit geringem Bildungsniveau, niedrigem Sozialstatus, familiärem Kariesbefall, Migrationshintergrund oder von Alleinerziehenden wurden weltweit in zahlreichen Studien beobachtet [9, 10, 24, 42].

Der Sozialstatus war auch in der vorliegenden Kohortenstudie eine wesentliche Einflussvariable bezüglich des Kariesbefalls, der jedoch im PP kompensiert werden konnte. Dennoch gibt es einige Einschränkungen: Es  handelt sich um eine regional durchgeführte Studie in einer mittelgroßen und gut situierten Stadt mit einem relativ geringen Anteil an Familien mit einem niedrigen SES oder Migrationshintergrund. Nach fünf Jahren konnten noch 25 Prozent der gesamten Geburtskohorte untersucht werden. Obwohl die Stichprobengröße repräsentativ ist, sollten die Ergebnisse nur mit Zurückhaltung verallgemeinert werden. Es kann sein, dass in sozial benachteiligten Regionen die Kariesprävalenz und der Kariesbefall höher und die Beteiligungsquote sogar niedriger sein können.

Gruppen mit niedrigem Einkommen zeigen gewöhnlich eine geringere Beteiligungsrate an  Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogrammen [42]. Eine sektorübergreifende Zusammenarbeit und die Einbindung allgemein- und zahnmedizinischer Präventionsmaßnahmen in andere Programme wie den kommunalen EBD, der Zugang zu allen Familien, unabhängig von ihrem Sozialstatus oder ihrem ethnischen Hintergrund hat und unter anderem auf die Früherkennung von Kindesvernachlässigung und -missbrauch abzielt, ist ein vielversprechender Ansatz für eine ganzheitliche Gesundheitsförderung [27, 30]. Um mögliche Fehlerquellen der Studie zu reduzieren, wurden die Daten der Kinder longitudinal ab dem Zeitpunkt der Geburt bis zum Alter von fünf Jahren dokumentiert und die Kariesrisiko-Bewertung zu jedem zahnärztlichen Kontrolltermin aktualisiert. Darüber hinaus wurden die Daten mit den Ergebnissen der Zwischenauswertung im Jahr 2013 verglichen [36]. Leider wurden die Kinder nur in Bezug auf ihre Mundgesundheit untersucht – eine Einbeziehung der allgemeinen Gesundheitsparameter (Gewicht, Größe, Einfluss auf chronische Krankheiten) muss in weiteren Studien betrachtet werden.

Sozialstatus

ANOVA

niedrig

mittel

hoch

p-Wert

Kinder (n = 289) PG (n = 174) KG (n = 115)

30 19 11

177 103  74

82 52 30

Gesamt d1–4mfs (x ± SD) PG KG

5.2 ± 7.8 1.0 ± 2.5 12.5 ± 11.9

3.0 ± 5.6 0.3 ± 1.4 6.8 ± 9.8

1.1 ± 2.9 0.1 ± 0.4 2.7 ± 5.6

0.001 0.051 0.008

Gesamt d3–4mfs (x ± SD) PG KG

4.2 ± 8.4 0.5 ± 1.9 10.6 ± 14.2

2.8 ± 3.5 0.2 ± 0.9 5.5 ± 6.0

0.7 ± 1.7 0.1 ± 0.5 1.8 ± 2.9

0.001 0.307 0.001

Tabelle 3 Quelle: Wagner. Heinrich-Weltzien

Weltweit gibt es zahlreiche Programme zur Kariesprävention, die unterschiedliche Ansätze im Blick haben, in ihrer Evidenz allerdings vielfach begrenzt sind [2, 19-23]. Die Kooperation zwischen der Poliklinik für Präventive und Kinderzahnheilkunde und dem kommunalen EBD des Jugendamts der Stadt ist ein neuer intersektoraler Ansatz zur Prävention der frühkindlichen Karies und vereint mehrere empfohlene präventive Strategien [1, 4, 14, 19–21, 24–26, 31, 33–35, 40, 43-45].

Die geschulten Erstbesucherinnen nehmen eine Schlüsselrolle in dem Konzept ein. Die frühzeitige Beratung der Eltern durch den EBD zum Zeitpunkt der Geburt ist der erste Schritt, um das Bewusstsein für eine gesunde Ernährung, eine gute Mundhygiene und regelmäßige kinder- und zahnärztliche Besuche zu fördern. Das Projekt folgt daher einem berufsübergreifenden Präventions- und Betreuungsansatz und bricht mit ineffizienten und ineffektiven einseitigen fachgebietsorientierten Vorbeugekonzepten. Zusätzlich wurden die Kinder bereits frühzeitig in ein kariesrisikoorientiertes zahnärztliches Betreuungssystem mit regelmäßiger Fluoridlack-Applikation aufgenommen. Aufgrund dieses Ansatzes und seiner Regelmäßigkeit konnten das Mundgesundheits- und das Ernährungsverhalten der Familien beeinflusst werden.

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