Evaluation des Präventionsprogramms in Jena

ECC-Vorsorge von Geburt an

Können die frühe Aufklärung der Eltern, ein Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr und eine engmaschige zahnärztliche Betreuung ECC verhindern? Ja! Ein Projekt in Jena bricht erfolgreich mit ineffektiven und einseitigen Vorbeugekonzepten.

Seit 2009 werden in Jena alle Eltern in den ersten vier Wochen nach der Geburt ihres Kindes von Hebammen, Sozialarbeitern und Krankenschwestern besucht und darüber informiert, wie sie das gesunde Aufwachsen ihres Kindes fördern können. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien

Der frühe Zahnarztbesuch sieht neben einer Untersuchung der Babyzähne eine umfassende Beratung der Eltern zur Mundhygiene und zur Ernährung vor. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Die Studie bestätigt: Durch eine frühe Aufklärung und präventive Interventionen kann frühkindlicher Karies – hier initial kariöse Läsionen im Frontzahngebiet – effektiv vorgebeugt werden. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Eine regelmäßige mütterliche Beratung beeinflusst nicht nur das Mundgesundheits-, sondern auch das Ernährungsverhalten der Familien. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Das Programm begrenzt auch die gesundheitliche Benachteilung von Kindern mit niedrigem Sozialstatus. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Patientenflussdiagramm der gesamten Geburtskohorte für die fünfjährige Laufzeit des Präventionsprogramms © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Die Autoren plädieren bei der ECC-Prävention für a) eine enge Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen und b) für den Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien
Die Autoren plädieren bei der ECC-Prävention für a) eine enge Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen und b) für den Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr. © Y. Wagner; R. Heinrich-Weltzien

Die frühkindliche Karies (early childhood caries, ECC) ist ein globales Gesundheitsproblem: Die besonders schwere Form der Karies befällt die Zähne unmittelbar nach ihrem Durchbruch und kann innerhalb kurzer Zeit zur Zerstörung des Gebisses führen [1]. Auch in wirtschaftlich entwickelten Ländern wie den USA, Australien, England und Deutschland leiden 25 bis über 40 Prozent der Zwei- bis Fünfjährigen daran, betroffen sind vor allem Kinder aus sozio-ökonomisch benachteiligten Gruppen [3, 4, 5, 6].

Die Amerikanische Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (AAPD) definiert ECC als das Auftreten einer oder mehrerer kariöser (nicht-kavitierter und kavitierter) Läsionen, fehlender oder gefüllter Zahnoberflächen bei Kindern unter sechs Jahren (1). Risikofaktor für die Kariesentstehung ist – neben dem frequenten Konsum zucker- oder säurehaltiger Getränke via Saugerflasche über den Tag verteilt und vor allem nachts – eine unzureichende Mundhygiene [1, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Kariöse Zähne beeinträchtigen neben der Zahngesundheit auch die Allgemeingesundheit, die Entwicklung und die Lebensqualität des Kindes [1, 4, 5, 15-17]. Die betroffenen Kinder leiden häufiger an Zahnschmerzen, Zahnstellungs- und Schmelzbildungsstörungen, Ess- und Sprachproblemen und haben ein erhöhtes Kariesrisiko im bleibenden Gebiss [1, 4, 5, 15-17]. Tief kariös zerstörte Zähne sind häufig Ursache für dentogene Abszesse, Fieber und ein reduziertes Allgemeinbefinden [1, 4-6, 15-17]. Bei Kindern unter vier Jahren sind odontogene Infektionen als Folgen der unbehandelten frühkindlichen Karies der häufigste Grund für einen Krankenhausaufenthalt [6, 15].

Die Behandlung von Kleinkindern mit ECC ist schwierig, zeit- und kostenintensiv und aufgrund der psychomentalen Entwicklung häufig nur in Allgemeinanästhesie möglich [1, 14-17]. ECC stellt somit ein Verhaltens-, kinder(zahn)ärztliches, soziales und gesundheitspolitisches Problem dar [16-18].

Die Prävention oraler Erkrankungen basiert bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland auf der gesetzlich fixierten Gruppen- und Individualprophylaxe (SGB V, § 21 und § 22 Abs. 2). Kleinkinder werden allerdings mit dieser zahnärztlichen Betreuungsstruktur nur unzureichend oder gar nicht erreicht, da der Zahnarzt häufig erst bei Beschwerden oder nach dem dritten Geburtstag des Kindes aufgesucht wird [2, 4, 6, 16].

Derzeit ist trotz umfangreicher Forschung die Evidenz zur optimalen Präventionsstrategie der frühkindlichen Karies limitiert [2, 19-23]. Viele Programme sind für Risikogruppen ineffektiv, andere haben nur eine geringe oder temporäre Wirkung [2, 19-23]. Die tägliche Zahnpflege mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste ist eine effektive Methode zur Kariesvorbeugung [1, 2, 14, 21, 22, 24-26]. Eltern sollten deshalb frühzeitig über Maßnahmen zur Vorbeugung der Karies informiert und beraten werden, um so ihr Selbstmanagement und Gesundheitsverhalten zu beeinflussen [2, 20-22].

Karies wird wie Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu den nicht-übertragbaren Krankheiten („non-communicable diseases“) gezählt, die gemeinsame, vorrangig verhaltensorientierte Risikofaktoren teilen [27, 28]. Für ein effektives Kariesmanagement sind eine ganzheitliche Gesundheitsbetrachtung und die Implementierung von Mundgesundheits- in allgemeingesundheitliche Strategien unerlässlich [27-29]. Zusätzlich wird eine Verschiebung des bislang vorrangig restaurativ orientierten zahnärztlichen Versorgungsmodells zu einer mehr präventiven Gesundheitsversorgung empfohlen [18, 27]. International fordert man intersektoral und/oder interdisziplinär übergreifende ganzheitliche Präventionsansätze, die sich auf schwangere Frauen und Mütter von Säuglingen konzentrieren und alle Fachkräfte des Gesundheitswesens miteinbeziehen [2, 27, 29, 30].

Das Präventionsprogramm

Vor diesem Hintergrund wurde 2009 zur Vorbeugung der frühkindlichen Karies das deutschlandweit einmalige Präventionsprogramm (PP) „Vorsorge vor der Sorge“ in Kooperation mit dem Erstbesuchsdienst (EBD), dem Fachdienst Jugendhilfe der Stadt Jena und der Poliklinik für Präventive und Kinderzahnheilkunde des Universitätsklinikums Jena initiiert. Ziel des ganzheitlichen intersektoralen PP für Vorschulkinder war die Vorbeugung gegen ECC von Geburt an. Überprüft werden sollte, ob eine frühzeitige mütterliche Aufklärung und ein Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr des Kindes mit nachfolgenden, risikoorientierten, regelmäßigen zahnärztlichen Untersuchungen und der Fluoridlackapplikation der frühkindlichen Karies effektiv vorbeugen können.


Hintergrund: Die frühkindliche Karies (ECC) ist weltweit eine der häufigsten Erkrankungen im Vorschulalter und beeinflusst die Zahn- und Allgemeingesundheit nachhaltig. 2009 wurde deshalb ein Präventionsprogramm (PP) zur Vorbeugung von ECC in Kooperation mit dem Erstbesuchsdienst (EBD) der Stadt Jena initiiert.

Ziel: Prävention der frühkindlichen Karies von Geburt an durch Umsetzung eines intersektoralen Mundgesundheitsprogramms für Vorschulkinder

Material/Methoden: Von 7/2009 bis 10/2010 besuchten EBD-Mitarbeiter alle Eltern neugeborener Kinder (n = 1.162) und berieten sie zur Zahn- und Allgemeingesundheit. Zum Start der kariesrisikoorientierten zahnärztlichen Betreuung über fünf Jahre bat das Jugendamt im ersten Lebensjahr des Kindes zur zahnärztlichen Untersuchung. Lagen initial kariöse Läsionen vor, wurde ein Fluoridlack appliziert. Nach drei und nach fünf Jahren erfolgte eine Evaluation. Dafür wurden alle Kinder (Teilnehmer und Nicht-Teilnehmer) der Geburtskohorte wieder zu einer zahnärztlichen Untersuchung eingeladen.

Ergebnisse: Fünfjährige Kinder, die am PP teilnahmen, wiesen eine signifikant bessere Mundgesundheit (Kariesprävalenz 10,9 Prozent; Kariesbefall 0,2 ± 0,7 d3-4mft) auf als nicht-teilnehmende (57,4 Prozent; 2,9 ± 3,8 d3-4mft).
Bei niedrigem sozio-ökonomischem Status, einer hohen täglichen Aufnahmefrequenz von zuckerhaltigen Mahl-zeiten/Getränken und Stillen oder Flaschenernährung übers erste Lebensjahr hinaus ist die Wahrscheinlichkeit höher, an Karies zu erkranken.
Der frühe Beginn des Zähneputzens, die Supervision und das Nachputzen durch die Eltern, der Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr, gefolgt von regelmäßiger zahnärztlicher Betreuung, und die Anwendung von Fluoridlack haben einen kariesprotektiven Effekt.

Schlussfolgerung: Das PP ist ein effektiver Ansatz zur Verbesserung der Mundgesundheit von Kleinkindern.


Seit 2009 werden im Rahmen des EBD der Stadt Jena, der Zugang zu allen 1.000 neugeborenen Kindern hat, alle Eltern in den ersten vier Wochen nach der Geburt von Hebammen, Sozialarbeitern und Krankenschwestern aufgesucht und umfassend darüber informiert, wie sie das gesunde Aufwachsen ihres Kindes fördern können. In diesem Gespräch erhalten die Eltern neben einem „Begrüßungspaket“ (inklusive Zahnpflegeprodukten) eine Beratung zur Bedeutung des Stillens und der (zahn-) gesunden Ernährungs- und Trinkgewohnheiten, der Bedeutung der kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchung sowie der Kariesentstehung und -vorbeugung. Alle Informationen können die Eltern anschließend in einer Begrüßungsmappe in ihrer jeweiligen Muttersprache nachlesen. Mit Durchbruch des ersten Zahnes (6. – 8. Lebensmonat) wird empfohlen, einmal täglich (abends nach dem Essen) und ab dem zweiten Geburtstag zweimal täglich (morgens und abends nach dem Essen) die Zähne mit einer fluoridhaltigen Kinderzahnpaste (500 ppm) zu reinigen [31]. Weiterhin soll das Kind bereits im ersten Lebensjahr beim Zahnarzt vorgestellt und in eine regelmäßige zahnärztliche Betreuung integriert werden.

Für die prospektive Präventionsstudie lud der EBD alle Familien des Geburtsjahrgangs 7/2009 bis 10/2010 (n = 1.162) im ersten Lebensjahr zu einer zahnärztlichen Untersuchung in die Poliklinik für Präventive und Kinderzahnheilkunde ein. Familien, die der Einladung folgten (n = 512), wurden bei vorliegendem Einverständnis als Teilnehmer des PP mit kariesrisikoorientierter zahnärztlicher Betreuung über einen Zeitraum von mindestens fünf Jahren in die Präventionsgruppe (PG) aufgenommen. Familien, die nicht zur Untersuchung erschienen, wurden zur Kontrollgruppe (KG) gezählt. Die Familien in der KG erhielten die gleiche mütterliche Beratung zum Zeitpunkt der Geburt wie die Familien der PG, waren aber selbst für eine regelmäßige zahnärztliche Betreuung verantwortlich.

Die Kariesrisiko-Bewertung

Die Einschätzung des Kariesrisikos erfolgte mit dem Bewertungsinstrument der Amerikanischen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (Caries-risk Assessment Tool infants, children and adolescents of the American Academy of Pediatric Dentistry) und wurde mit jeden Kontrolltermin überprüft [32]. Kinder mit vorliegenden initial kariösen oder kavitierten Läsionen und/oder Strukturstörungen wurden in die Gruppe mit erhöhtem Kariesrisiko integriert und erhielten ergänzend bis zum dritten Lebensjahr eine halbjährliche Fluoridlack-Applikation (Fluoridin N5, VOCO GmbH Cuxhaven Deutschland). Ältere Kinder mit einem erhöhten Kariesrisiko wurden vierteljährlich touchiert [31-35]. Bei Kindern mit einem niedrigen oder mit einem mittleren Kariesrisiko wurde der Fluoridlack ab dem Alter von drei Jahren halbjährlich angewendet [31-35]. Bei den drei- bis sechsjährigen Kindern wurde dazu ein dünner Film Fluoridlack (0,25 ml) auf alle Zähne aufgetragen. Bei den Jüngeren wurden nur gefährdete Zahnoberflächen – nicht-kavitierte, initial kariöse Läsionen; strukturgestörte Zähne – mit einer minimalen Fluoridlackmenge ( 0,25 ml) touchiert. Die Familien wurden zusätzlich darauf hingewiesen, die Zähne ihres Kindes erst am nächsten Tag zu putzen. Kinder mit einem geringen oder einem moderaten Kariesrisiko wurden halbjährlich zahnärztlich betreut und jene mit einem erhöhten Kariesrisiko vierteljährlich [32-34].

Die Evaluation

2012/13 erfolgte die erste Evaluation des PP. Dazu wurde die gesamte Geburtskohorte (Kinder n = 1.162, PG n = 512, KG = 650) vom EBD in die Poliklinik eingeladen. 755 Kinder (PG n = 377, KG n = 378) mit einem mittleren Alter von 3,3 ± 0,5 Jahren wurden untersucht (36). Alle teilnehmenden Familien erhielten eine wiederholte Beratung über die Bedeutung der täglichen Zahnpflege mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste. Sie wurden gefragt, ob ihre Kinder an der Abschlussuntersuchung im Alter von fünf Jahren teilnehmen möchten. 563 Familien gaben ihre Zustimmung. 2014/15 wurden diese Familien erneut in die Poliklinik eingeladen. Die Studienpopulation umfasste alle Kinder, die dieser Einladung folgten.

Klinische Untersuchung und Elternbefragung Die Erfassung des Kariesbefalls erfolgte zahnflächenbezogen bei optimaler Beleuchtung und Trockenlegung mit einer stumpfen Sonde und Mundspiegel (d1-Level) nach WHO-Standard [1997]; es wurden keine Röntgenbilder zur Kariesdiagnostik angefertigt [37]. Zusätzlich zur klinischen Untersuchung wurde ein standardisierter Fragebogen verwendet, der die Faktoren Geschlecht des Kindes, Geburtsdatum, Migrationshintergrund, sozio-ökonomischer Status (SES), Alter zu Beginn des Zähneputzens, Häufigkeit der Zahnpflege, Supervision des Zähneputzens / regelmäßiges Nachputzen der Kinderzähne durch die Eltern, Verwendung von Fluoridsalz und/oder fluoridhaltiger Zahnpaste, Alter beim ersten Zahnarztbesuch, Anzahl der jährlichen Zahnarztbesuche, die Anwendung von Fluoridlack und das Ernährungsverhalten (Häufigkeit von zuckerhaltigen Zwischenmahlzeiten/Getränken pro Tag, Dauer des Stillens / der Flaschenernährung) erfasste.

Um Aussagen über die zahnärztliche Betreuung der Kinder zu treffen, wurde der Sanierungsgrad berechnet, der dem prozentualen Anteil der gefüllten und der extrahierten Zähne am Gesamt-d3-4mft-Index entspricht. Um die Kariespolarisation einzuschätzen, wurde der SiC-Index berechnet, der das Drittel mit dem höchsten Kariesbefall (d3-4mft) identifiziert [38]. Für die Datenanalyse und einen Vergleich der Präventions- mit der Kontrollgruppe wurde ein Matching aller untersuchten Kinder bezüglich der Variablen Geschlecht, Alter, SES und ethnische Zugehörigkeit durchgeführt. Die Daten wurden mit dem Statistikprogramm SPSS (SPSS, Version 20, IBM Corporation, Armonk, NY, USA) analysiert.

Ergebnisse

Nach fünfjähriger Laufzeit des PP wurden 289 Kinder (PG n = 174, KG n = 115; Durchschnittsalter 5,2 ± 0,7 Jahre; 46,7 Prozent weiblich; 4,3 Prozent Migrationshintergrund) mit durchschnittlich 19,1 Milch- und 0,8 bleibenden Zähnen untersucht. 274 Kinder mussten wegen Nichterscheinen am Untersuchungstag (n= 171), Umzug (n = 72) oder besonderer gesundheitlicher Bedürfnisse (n = 31) ausgeschlossen werden. Die Grafik ver anschaulicht die Teilnahmeraten der gesamten Geburtskohorte anhand eines Flussdiagramms.34,3 Prozent der Kinder (n = 99) wiesen eine frühkindliche Karies auf. Eine Beschreibung aller Kinder zu Beginn der Studie und bei der Abschlussuntersuchung wird in Tabelle 1 dargestellt. Zum Zeitpunkt der Geburt gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Alter, Geschlecht, SES und Migrationshintergrund (p 0,05).

Die Kariesprävalenz, der Kariesbefall und der Sanierungsgrad in der PG und in der KG vor und nach dem Matching sind in Tabelle 2 zusammengestellt. Kinder im PP hatten eine signifikant niedrigere Kariesprävalenz und einen geringeren Kariesbefall auf Schmelz- und Dentinkaries-Niveau als die Kinder der KG (p 0,05). Der SiC der Kinder in der PG betrug 0,4 ± 0,9 d3-4mft verglichen mit 4,3 ± 3,2 d3-4mft in der KG (p 0,001). Während alle PG-Kinder saniert waren (100 Prozent), lag der Sanierungsgrad der KG-Kinder bei 47,3 Prozent. PG-Kinder hatten ihren ersten Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr, KG-Kinder besuchten den Zahnarzt im Alter von 3,6 ± 0,6 Jahren. Die durchschnittliche Anzahl der Zahnarztbesuche betrug 10,5 ± 3,4 in der PG und 3,3 ± 1,4 in der KG. Alle PG-Kinder erhielten durchschnittlich 5,8 ± 2,7 lokale Fluoridlack-Applikationen, während dies in der KG bei 16,3 Prozent der Fall war (1,2 ± 0,5 Anwendungen). PG-Kinder zeigten einen zeitigeren Beginn der Zahnpflege, die Kinderzähne wurden häufiger durch die Eltern nachgeputzt, der Zeitpunkt des ersten Zahnarztbesuchs war früher und sie besuchten den Zahnarzt jährlich häufiger als KG-Kinder. Außerdem war die Anzahl zuckerhaltiger Zwischenmahlzeiten/Getränke pro Tag geringer und es wurden weniger Kinder über das erste Lebensjahr hinaus gestillt oder mit der Flasche ernährt.

Studienbeginn

Abschlussuntersuchung

total

Präventions-gruppe (PG)

Kontroll-

gruppe (KG)

total

Präventions-gruppe (PG)

Kontroll-
gruppe (KG)

Kinder (n)

1162

512

650

289

174

115

Alter)

Zeitpunkt zur Geburt

5.2 ± 0.7

5.3 ± 0.6

5.2 ± 0.7

Geschlecht männlich n (%)

595 (51.2)

266 (52.0)

329 (50.6)

154 (53.3)

94 (54.0)

60 (52.2)

niedriger sozio-ökonomischer Status n (%)

158 (13.6)

68 (13.2)

90 (13.8)

30 (10.4)

19 (10.9)

11 (9.6)

Migrations-hintergrund n (%)

78 (6.7)

32 (6.3)

46 (7.1)

12 (4.3)

8 (4.6)

4 (3.5)

Kariesprävalenz (d3–4-level) n (%)

Alle Kinder zahnlos

29,4

10,9

57.4*

d3–4mft (x±SD)

Alle Kinder zahnlos

1.3 ± 2.8

0.2 ± 0.7

2.9 ± 3.8*

Tabelle 1: *p <0.05 Quelle: Wagner. Heinrich-Weltzien

Der Einfluss des Sozialstatus auf die Mundgesundheit ist in Tabelle 3 dargestellt: Die SES-Zusammensetzung der beiden Gruppen war ähnlich. Kinder mit niedrigem Sozialstatus zeigten eine signifikant schlechtere Zahngesundheit (5,2 ± 7,8 d1-4mfs) als Kinder mit hohem Sozialstatus (1,1 ± 2,9 d1–4mfs). Die multivariate logistische Regressionsanalyse zeigt, dass ein niedriger SES und die Fortführung des Stillens beziehungsweise der Flaschenernährung übers erste Jahr hinaus einen negativen Einfluss auf die Zahngesundheit haben, während der frühe Beginn des Zähneputzens, die Supervision des Zähneputzens und das Nachputzen durch die Eltern sowie regelmäßige Zahnarztbesuche einen positiven Effekt besitzen. Kinder mit einem niedrigen SES hatten eine 10,4-fach höhere Wahrscheinlichkeit, dass die Zähne im Alter von fünf Jahren Karies aufwiesen, als Kinder mit einem mittleren oder einem hohen SES.

Diskussion

Die Auswertung des PP zeigt, dass fünfjährige PG-Kinder eine signifikant bessere Zahngesundheit haben als Gleichaltrige, die nicht ins PP einbezogen waren.

Die vorliegende Studie basiert auf Daten einer regionalen Geburtskohorte in Deutschland. Die  Arbeitshypothese, dass durch eine frühzeitige Aufklärung und durch präventive Interventionen mit einem Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr mit nachfolgenden, kariesrisikoabhängigen, regelmäßigen zahnärztlichen Kontrollen sowie Fluoridlack-Applikationen der frühkindlichen Karies effektiv vorgebeugt werden kann, wurde bestätigt.

Die Datenauswertung zeigt deutliche Unterschiede zwischen Kindern der PG und der KG in Bezug auf das Mundgesundheits- und das Ernährungsverhalten. Die teilnehmenden Familien starteten früher mit der Zahnpflege und beaufsichtigten das Zähneputzen ihrer Kinder häufiger als Eltern in der KG. Die tägliche Zahnpflege mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste ist wichtig für die Kariesvorbeugung und das beaufsichtigte Zähneputzen ist effektiver als das unbeaufsichtigte [21, 22, 24–26, 31]. Der Haupteffekt des Zähneputzens ist dabei die regelmäßige Abgabe von Fluorid und dass der Biofilm entfernt beziehungsweise kontrolliert wird [21, 22, 24–26, 31]. Ein Nachputzen der Kinderzähne durch die Eltern erhöht die Plaque-Entfernung und die Reinigungswirkung [7, 8, 39]. Jüngste Studien belegen, dass Kinder mit einem verspäteten Beginn der Zahnpflege und solche, deren Zähne nicht regelmäßig nachgeputzt werden, signifikant häufiger von Karies betroffen sind [7, 8]. Eltern sollten daher mit dem Zähneputzen bei ihrem Kind beginnen, sobald der erste Zahn durchbricht und ihr Kind bis zum achten Geburtstag oder bis es fließend Schreibschrift schreibt dabei unterstützen.


Neu im Gelben Heft

Die vertragszahnärztliche Vorsorge für Kinder bis zum 6. Lebensjahr wird ab Juli 2016 verbessert: Das Gelbe Heft enthält dann sechs rechtsverbindliche Verweise vom Kinder- zum Zahnarzt für Kinder vom 6. bis zum 64. Lebensmonat in Form von Ankreuzfeldern:
• im Zeitraum der U5 (6. – 7. Lebensmonat) zur Abklärung von Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhaut
• im Zeitraum der U6 (10. – 12. Lebensmonat) zur Abklärung von Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhaut
• im Zeitraum der U7 (21. – 24. Lebensmonat) zur Abklärung von Auffälligkeiten im Kieferwachstum und an Zähnen und Schleimhaut
• im Zeitraum der U7a (34. – 36. Lebensmonat) zur zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung
• im Zeitraum der U8 (46. – 48. Lebensmonat) zur zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung
• im Zeitraum der U9 (60. – 64. Lebensmonat) zur zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung

Die KZBV weist darauf hin, dass die neuen Leistungen noch nicht außerbudgetär abgerechnet werden können, erst muss der Bewertungsausschuss tätig werden.


PG-Kinder hatten ihren ersten Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr. KG-Kinder besuchten den Zahnarzt erst in einem späteren Alter. In Deutschland wird der erste Zahnarztbesuch von der Mehrheit der Krankenkassen noch immer zwischen dem 30. und dem 42. Lebensmonat empfohlen – das ist in der Regel viel zu spät. Wie die Ergebnisse zeigen, sind viele Kinder im Alter von drei Jahren bereits an frühkindlicher Karies erkrankt [36]. Die AAPD empfiehlt den Zeitpunkt des ersten Zahnarztbesuchs innerhalb von sechs Monaten nach Durchbruch des ersten Zahnes [33]. Der frühe Zahnarztbesuch ermöglicht neben einer Früherkennung von kariösen oder strukturgestörten Zähnen eine umfassende Beratung der Eltern zur Mundhygiene und zur Ernährung sowie die Aufnahme der Kinder in eine regelmäßige zahnärztliche Betreuung [33]. Kinder mit einem hohen Kariesrisiko sollten den Zahnarzt häufiger aufsuchen als solche mit einem niedrigen oder mit einem mittleren Kariesrisiko [32, 34]. Im Rahmen der regelmäßigen Zahnarztbesuche ist die Gewöhnung des Kindes an die zahnärztliche Behandlungssituation mit einer professionellen Zahnreinigung, lokaler Fluoridlack-Anwendung und/oder Behandlung kariöser Läsionen möglich. Die Lokalapplikation von Fluoridlack bei Vorliegen initial kariöser Läsionen führte bei den Jenaer Kindern zu einer Stagnation der Karies. Die kariesprotektive Wirksamkeit von Fluoridlack ist evidenzbasiert, so dass in verschiedenen Gesundheitsprogrammen die halbjährliche Fluoridlack-Applikation ab Zahndurchbruch praktiziert wird [1, 14, 21, 35, 40, 41]. Der unbefriedigende Sanierungsgrad bei den KG-Kindern ist zudem ein Indiz für die notwendige Aus- und Fortbildung der Zahnärzte im Bereich der Kinderzahnheilkunde.

Die vorliegende Studie zeigt, dass eine regelmäßige mütterliche Beratung nicht nur das Mundgesundheits-, sondern auch das Ernährungsverhalten der Familien beeinflussen kann. PG-Kinder nahmen weniger zuckerhaltige Zwischenmahlzeiten und Getränke pro Tag zu sich als KG-Kinder. Darüber hinaus neigten Familien in der KG zu längerem Stillen beziehungsweise Flaschenernährung. Die frequente Gabe von gezuckerten oder sauren Getränke mit einer Flasche erhöht das Risiko der Kariesentstehung deutlich [9-11].

vor dem Matching

nach dem Matching

Total

Präventions-gruppe (PG)

Kontrollgruppe (KG)

Total

Präventions-gruppe (PG)

Kontrollgruppe (KG)

Kinder (n)

289

174

115

186

93

93

Kariesprävalenz (d1–4-level) N (%)

99 (34.3)

31 (17.8)*

68 (59.1)

74 (39.8)

16 (17.2)*

58 (62.4)

Kariesprävalenz (d3–4-level) N (%)

85 (29.4)

19 (10.9)*

66 (57.4)

67 (36.0)

10 (10.8)*

57 (61.3)

d1–4mfs (x±SD)

3.2 ± 6.8

0.5 ± 1.5*

7.3 ± 9.2

3.9 ± 7.3

0.4 ± 1.1*

7.4 ± 9.0

d3–4mfs (x±SD)

2.6 ± 6.0

0.3 ± 1.3*

5.9 ± 8.3

3.1 ± 6.4

0.2 ± 0.9*

6.0 ± 8.1

d1–4mft (x±SD)

1.8 ± 3.4

0.4 ± 1.1*

4.0 ± 4.5

2.2 ± 3.8

0.3 ± 0.8*

4.2 ± 4.5

d3–4mft (x±SD)

1.3 ± 2.8

0.2 ± 0.7*

2.9 ± 3.8

1.6 ± 3.1

0.2 ± 0.6*

3.0 ± 3.8

Sanierungsgrad (%)

72

100.0*

45,1

73,7

100.0*

47,3

SiC d3–4mft (x±SD)

3.3 ± 4.0

0.6 ± 1.2*

7.4 ± 3.3

2.4 ± 3.1

0.4 ± 0.9*

4.3 ± 3.2

Tabelle 2: *p < 0.001 Quelle: Wagner. Heinrich-Weltzien

Im Hinblick auf den Zusammenhang zwischen Stillen und Karies ist die Literatur nicht eindeutig. Eine aktuelle Meta-Analyse zeigt, dass das verlängerte, häufige und insbesondere nächtliche Stillen über das erste Lebensjahr hinaus in Verbindung mit einer unzureichenden Mundhygiene das Kariesrisiko erhöht [12]. Mütter spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des Gesundheitsverhaltens und bestimmen die Ernährung und Mundhygiene ihrer Kinder [9, 10, 13]. Eine regelmäßige mütterliche Beratung zur Ernährung und Mundgesundheit unterstützt das Selbstmanagement und unterstreicht die Bedeutung der Eigenverantwortung bei der Prävention von Erkrankungen [19, 30].

Dieser Präventionsansatz hat auch einen positiven Effekt auf die Mundgesundheit von Fünfjährigen mit niedrigem Sozialstatus. Ungleichheiten in der Mundgesundheit bei Kindern aus Familien mit geringem Bildungsniveau, niedrigem Sozialstatus, familiärem Kariesbefall, Migrationshintergrund oder von Alleinerziehenden wurden weltweit in zahlreichen Studien beobachtet [9, 10, 24, 42].

Der Sozialstatus war auch in der vorliegenden Kohortenstudie eine wesentliche Einflussvariable bezüglich des Kariesbefalls, der jedoch im PP kompensiert werden konnte. Dennoch gibt es einige Einschränkungen: Es  handelt sich um eine regional durchgeführte Studie in einer mittelgroßen und gut situierten Stadt mit einem relativ geringen Anteil an Familien mit einem niedrigen SES oder Migrationshintergrund. Nach fünf Jahren konnten noch 25 Prozent der gesamten Geburtskohorte untersucht werden. Obwohl die Stichprobengröße repräsentativ ist, sollten die Ergebnisse nur mit Zurückhaltung verallgemeinert werden. Es kann sein, dass in sozial benachteiligten Regionen die Kariesprävalenz und der Kariesbefall höher und die Beteiligungsquote sogar niedriger sein können.

Gruppen mit niedrigem Einkommen zeigen gewöhnlich eine geringere Beteiligungsrate an  Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogrammen [42]. Eine sektorübergreifende Zusammenarbeit und die Einbindung allgemein- und zahnmedizinischer Präventionsmaßnahmen in andere Programme wie den kommunalen EBD, der Zugang zu allen Familien, unabhängig von ihrem Sozialstatus oder ihrem ethnischen Hintergrund hat und unter anderem auf die Früherkennung von Kindesvernachlässigung und -missbrauch abzielt, ist ein vielversprechender Ansatz für eine ganzheitliche Gesundheitsförderung [27, 30]. Um mögliche Fehlerquellen der Studie zu reduzieren, wurden die Daten der Kinder longitudinal ab dem Zeitpunkt der Geburt bis zum Alter von fünf Jahren dokumentiert und die Kariesrisiko-Bewertung zu jedem zahnärztlichen Kontrolltermin aktualisiert. Darüber hinaus wurden die Daten mit den Ergebnissen der Zwischenauswertung im Jahr 2013 verglichen [36]. Leider wurden die Kinder nur in Bezug auf ihre Mundgesundheit untersucht – eine Einbeziehung der allgemeinen Gesundheitsparameter (Gewicht, Größe, Einfluss auf chronische Krankheiten) muss in weiteren Studien betrachtet werden.

Sozialstatus

ANOVA

niedrig

mittel

hoch

p-Wert

Kinder (n = 289) PG (n = 174) KG (n = 115)

30 19 11

177 103  74

82 52 30

Gesamt d1–4mfs (x ± SD) PG KG

5.2 ± 7.8 1.0 ± 2.5 12.5 ± 11.9

3.0 ± 5.6 0.3 ± 1.4 6.8 ± 9.8

1.1 ± 2.9 0.1 ± 0.4 2.7 ± 5.6

0.001 0.051 0.008

Gesamt d3–4mfs (x ± SD) PG KG

4.2 ± 8.4 0.5 ± 1.9 10.6 ± 14.2

2.8 ± 3.5 0.2 ± 0.9 5.5 ± 6.0

0.7 ± 1.7 0.1 ± 0.5 1.8 ± 2.9

0.001 0.307 0.001

Tabelle 3 Quelle: Wagner. Heinrich-Weltzien

Weltweit gibt es zahlreiche Programme zur Kariesprävention, die unterschiedliche Ansätze im Blick haben, in ihrer Evidenz allerdings vielfach begrenzt sind [2, 19-23]. Die Kooperation zwischen der Poliklinik für Präventive und Kinderzahnheilkunde und dem kommunalen EBD des Jugendamts der Stadt ist ein neuer intersektoraler Ansatz zur Prävention der frühkindlichen Karies und vereint mehrere empfohlene präventive Strategien [1, 4, 14, 19–21, 24–26, 31, 33–35, 40, 43-45].

Die geschulten Erstbesucherinnen nehmen eine Schlüsselrolle in dem Konzept ein. Die frühzeitige Beratung der Eltern durch den EBD zum Zeitpunkt der Geburt ist der erste Schritt, um das Bewusstsein für eine gesunde Ernährung, eine gute Mundhygiene und regelmäßige kinder- und zahnärztliche Besuche zu fördern. Das Projekt folgt daher einem berufsübergreifenden Präventions- und Betreuungsansatz und bricht mit ineffizienten und ineffektiven einseitigen fachgebietsorientierten Vorbeugekonzepten. Zusätzlich wurden die Kinder bereits frühzeitig in ein kariesrisikoorientiertes zahnärztliches Betreuungssystem mit regelmäßiger Fluoridlack-Applikation aufgenommen. Aufgrund dieses Ansatzes und seiner Regelmäßigkeit konnten das Mundgesundheits- und das Ernährungsverhalten der Familien beeinflusst werden.

Schlussfolgerung

Diese Studie stellt eindeutig unter Beweis, dass Kinder mit einer regelmäßigen zahnärztlichen Betreuung im Alter von fünf Jahren einen niedrigeren Kariesbefall haben. Das PP war auch in der Lage, sozialkompensatorisch die gesundheitliche Benachteilung von Kindern mit einem niedrigen Sozialstatus zu begrenzen und ist damit ein vielversprechendes Instrument für eine ganzheitliche Gesundheitsförderung im Vorschulalter.

Das Präventionsprogramm ist ein effektiver intersektoraler Ansatz zur Verbesserung der Mundgesundheit von Kleinkindern. Für eine effektive Prävention der frühkindlichen Karies sind die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen und der Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr mit anschließender kariesrisikoorientierter zahnärztlicher Betreuung des Kindes anzustreben.

Dr. Yvonne Wagner, Prof. Dr. Roswitha Heinrich-Weltzien
Poliklinik für Präventive und Kinderzahnheilkunde, Universitätsklinikum Jena
Bachstr. 18, 07740 Jena
Yvonne.Wagner@med.uni-jena.de

Poliklinik für Präventive und Kinderzahnheilkunde, Universitätsklinikum Jena
Bachstr. 18,
07740 Jena

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