Der besondere Fall

Spontane Knochenregeneration nach Teilresektion

Ende 2014 stellte sich ambulant ein 77-jähriger Patient mit einem Rezidiv einer Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose (BRONJ) im Bereich beider Unterkieferstümpfe vor.

Abbildung 1: Kontinuitätsresezierter Unterkiefer regio 034 bis 038 nach Osteonekroseabtragung und Versorgung mittels einer Rekonstruktionsplatte (blauer Pfeil) im CT © Paulßen von Beck et al.

Abbildung 2: Kontinuitätsresezierter Unterkiefer von der Basis des linken Collum mandibulae bis regio 042 nach Abtragung des Osteonekroserezidivs und Versorgung mittels einer Rekonstruktions platte im OPT. (Nebenbefundlich zeigten sich die zwei temporär geformten Drainagekanäle nach unmittelbar vorangegangener Drainageziehung (gelbe Pfeile).) © Paulßen von Beck et al.
Abbildung 3: Reossifikation über den gesamten kontinuitätsresezierten Bereich nach einem halben Jahr postoperativ im OPT © Paulßen von Beck et al.
Abbildung 4: Die Reossifikation (rote Pfeile) nach einem halben Jahr postoperativ dargestellt im CT in der axialen Schichtung (a), in der transversalen Schichtung im anterioren Bereich (b) und im posterioren Bereich (c), mit vorhandener Rekonstruktionsplatte (blaue Pfeile) © Paulßen von Beck et al.

Vorausgegangen war eine Unterkieferkontinuitätsresektion in regio 034 bis 038 mit gleichzeitiger Versorgung mittels einer Rekonstruktionsplatte drei Monate zuvor. Klinisch zeigte sich eine putride Fistelung nach submandibulär links. Das vorhandene Osteosynthesematerial war hierüber sondierbar. Abbildung 1 zeigt das erstellte Orthopantomogramm. Als Vorerkrankungen wurden ein ossär metastasiertes Prostatakarzinom mit monatlichen intravenösen Bisphosphonatgaben sowie eine arterielle Hypertonie ermittelt.

Nach der stationären Aufnahme wurde dem Patienten eine gezielte intravenöse Antibiotikatherapie mit Unacid (Ampicillin und Sulbactam) verabreicht. Drei Tage später erfolgte von extraoral die Erweiterung der bestehenden Kontinuitätsresektion des Unterkiefers im Bereich beider Kieferstümpfe sowie die erneute Versorgung mit einer angepassten Rekonstruktionsplatte. Abbildung 2 zeigt die postoperative Röntgenkontrolle.

Unter Fortführung der Antibiotikatherapie bis zur Nahtentfernung erfolgte eine stadiengerechte Wundheilung. Im Laufe des kommenden halben Jahres zeigte sich radiologisch eine den gesamten kontinuitätsresezierten Unterkiefer überbrückende Knochenregeneration (Abbildungen 3 und 4a bis 4c).

Diskussion

Das Phänomen einer spontanen Knochenregeneration nach einem ausgedehnten, zumeist iatrogen zugefügten mandibulären Knochendefekt ist äußerst selten. Erst- malig berichtete Kazanjian 1946 über eine spontane Knochenregeneration bei einem 15-jährigen Jugendlichen nach Entfernung eines ossifizierenden Fibroms im Bereich des linken Unterkiefers [Kazanjian, 1946; de Villa et al., 2003].

Die häufigsten Ursachen solch ausgeprägter Knochendefekte sind zumeist Infektionen [Nwoku, 1980], ausgedehnte Zysten [Di Dio et al., 2005] sowie tumoröse Prozesse [Nwoku, 1980], aber auch Schussverletzungen [Kisner, 1980]. Im beschriebenen Fall war es die Resektion einer Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose mit anschließendem Rezidiv, das durch eine erweiterte Resektion therapiert wurde.

Bis Ende 2007 wurden gerade einmal 20 Fälle publiziert, bei denen eine spontane mandibuläre Knochenregeneration eingetreten ist. Dabei wiesen lediglich drei Patienten ein Alter von über 30 Jahren auf [de Villa et al., 2003; Abdulai, 2012]. Bei den übrigen Fällen handelte es sich um Kinder und Jugendliche im Alter von fünf bis 15 Jahren [de Villa et al., 2003; Abdulai, 2012].

Zumeist erfolgte postoperativ eine Stabilisierung mittels Mandibulo- Maxillärer-Fixation (MMF) [Nwoku, 1980], Kirschner-Drähten [Kisner, 1980] oder einem intraoperativ eingebrachten Titangitter [de Villa et al., 2003].

Teilweise setzte die spontane Knochenregeneration bereits zwei Wochen postoperativ ein. Hierbei zeigte sich radiologisch eine dezente eierschalenartige Struktur im ossären Defektbereich [Nagase et al., 1985; de Villa et al., 2003].

Histologisch waren bei diesen Fällen im Bereich der ehemaligen Resektionsränder ineinander fortlaufende Übergänge zwischen dem ursprünglichen und dem neu gebildeten Knochen nachzuweisen [Coen Pramono, 2004], wobei der neu gebildete Knochen mit dem ursprünglichen Knochen histologisch vergleichbar war und sich unter Einbeziehung der vorhandenen Muskelzüge entlang des verbliebenen Periosts bildete.

Der Verbleib von intaktem Periost, gekoppelt mit einem jungen Alter des Patienten sowie mögliche genetische Faktoren und eine entzündungsfreie Wundheilung spielen in der spontanen mandibulären Regeneration für Adekeye [1977] und Nwoku [1980] eine übergeordnete Rolle. Für Coen Pramono [2004] lag der Grund für die spontane Regeneration im Periost, das als Quelle osteogener Vorläuferzellen gilt.

Mit Bezug auf den oben beschriebenen Fall ist eine spontane mandibuläre Knochenregeneration somit nicht unbedingt altersabhängig. Sie erfolgte hier spontan im Zeitraum von drei Monaten nach zwei ausgeprägten operativen Eingriffen mit Erweiterung einer Kontinuitätsresektion nach vorangegangener Unterkieferkontinuitätsresektion. Auch im Fallbericht von de Villa et al. aus dem Jahr 2003 wird beschrieben, wie es bei einer 58-jährigen Frau zu einer spontanen mandibulären Knochenregeneration gekommen ist [de Villa et al., 2003].

Für uns gilt der Verbleib von intaktem Periost als Grundvoraussetzung für die Entstehung neuen Knochens. Leider ist im beschriebenen Fall keine genaue Zeitangabe zum Beginn der Knochenregeneration möglich, da die radiologische Kontrolle aufgrund einer unauffälligen Heilungsphase des Patienten erst nach einem halben Jahr erfolgte und zu diesem Zeitpunkt bereits weit vorangeschritten war (Abbildungen 4a bis 4c). Demzufolge vermuten wir einen deutlich früheren Regenerationsbeginn.

Der hier vorgestellte 77-jährige Patient ist unter allen publizierten Fällen gegenwärtig der älteste Patient, bei dem es zu einer spontanen Knochenregeneration im Bereich des Unterkiefers gekommen ist.

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