Der besondere Fall mit CME

Therapie von Schrotschussverletzungen

In das Behandlungsspektrum der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie gehört die Traumatologie – unter anderem auch Schussverletzungen. Im Folgenden werden drei Fälle von Schrotschussverletzungen beschrieben.

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Abbildung 1: Eintrittskanal an der Wange (a) ...

... und im Bereich der Schädelkalotte (b), ... © Walter et al.
... wobei die Kugel vor dem Kieferwinkel von enoral geborgen wurde (c) © Walter et al.
Abbildung 2: Computertomografische Darstellung der Kugeln im Bereich des Kieferwinkels (a) ... © Walter et al.
... und der Schädelkalotte (b) © Walter et al.
Abbildung 3: Röntgen der Hand mit Projektil im Bereich des linken Mittelfingers © Walter et al.
Abbildung 4: DVT-basierte Schädel-pa(posterior-anterior)-Projektion: Rekonstruktion mit multiplen Projektilen © Walter et al.
Abbildung 5: DVT-basierte Schädel-pa(posterior-anterior)-Projektion: Sequestrierung Unterkieferfront, nebenbefundlich multiple Projektile im Bereich des linken Gesichts/paranasal © Walter et al.

Fall 1:

Ein 41-jähriger Patient stellte sich nach einer Projektilverletzung bei einer Jagd in der chirurgischen Notaufnahme mit Verletzungen am Kopf und am linken Mittelfinger vor. Bei den Projektilen handelte es sich um Querschläger einer Schrotladung.

Klinisch wies der Patient punktförmige Einschusslöcher an der Wange (Abbildung 1a) und kurz hinter der Stirn-Haar-Grenze (Abbildung 1b) auf. Zur initialen Diagnostik wurden eine CT der Kopf-Hals-Region (Abbildungen 2a und b) und ein Röntgenbild der Hand (Abbildung 3), des Thorax und des Abdomens durchgeführt. Hier zeigten sich im Bereich des Musculus masseter links, an der Kopfschwarte und am linken Mittelfinger röntgenopake Strukturen im Sinne von verbliebenen Projektilen.

Das Projektil am Mittelfinger wurde in der chirurgischen Notaufnahme entfernt, bevor der Patient zur Weiterversorgung in die Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie übermittelt wurde. Hier erfolgten die Auffrischung des Tetanusschutzes und unter antimikrobieller Abschirmung die operative Entfernung der Projektile im  Gesichtsbereich (Abbildungen 1b und c), die über kleine Inzisionen enoral (Projektil im Kieferwinkelbereich) beziehungsweise über eine Inzision an der Schädelkalotte entfernt wurden. Die Wundsituation zeigte sich im Verlauf stabil und es kam zur folgenlosen Abheilung.

Fall 2:

Ein 64-jähriger Patient kam über einen niedergelassenen Unfallchirurgen nach einem Jagdunfall durch Schrotschuss-Querschläger zur Weiterversorgung in die Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie. Bei der morgendlichen Kaninchenjagd waren Schrotkugeln von einem Zaunpfahl abgeprallt und hatten den Patienten im Kopfbereich verletzt. Weitere Verletzungen lagen nicht vor, der Tetanusschutz war suffizient. Klinisch präsentierte sich ein adipöser Patient mit periorbitaler Schwellung links. Einschränkungen von Motorik oder Sensibilität lagen nicht vor, das Auge war nicht verletzt. In der erweiterten Bildgebung mittels digitaler Volumentomografie zeigten sich in den Weichteilen beider Wangen, im Bereich der Orbita links, paranasal links und am linken Ohr metalldichte Strukturen im Sinne von Metallprojektilen (Abbildung 4).

In Intubationsnarkose wurden das infraorbitale, das paranasale und das supraauriculare Projektil entfernt. Die in den Wangenweichteilen befindlichen Schrotkugeln konnten ohne Gefährdung des N. facialis, der intraoperativ mehrfach auf mechanische Reizung reagierte, nicht ohne Erschaffung eines unverhältnismäßig großen Zugangs mit mehr Übersicht geborgen werden, so dass hier auf eine Entfernung letztendlich verzichtet wurde. Postoperativ kam es unter prolongierter Antibiose zu einer raschen Abheilung ohne Anzeichen einer Infektion.

Fall 3:

Ein 79-jähriger Patient mit einer sequestrierten Bisphosphonat-assoziierten Osteonekrose des Unterkiefers links bei Bondronat-Therapie aufgrund eines multiplen Myeloms stellte sich zur operativen Revision vor. In der präoperativen Bildgebung mittels Panoramaschichtaufnahme fielen bereits röntgenopake Strukturen mit Projektion auf Unter- und Oberkiefer auf. In der erweiterten Bildgebung durch eine dentale Volumentomografie (DVT) zeigten sich neben der klinisch bereits zu vermutenden Sequestrierung fünf metalldichte Strukturen (Abbildung 5). Klinisch ließen sich im Bereich der Wange und der Augenbraue links subkutane Verhärtungen tasten, die mit der radiologisch zu vermuteten Lokalisation der Schrotkugeln korrelierten.

Auf Nachfrage erzählte der Patient, er habe im Jahr 1943 mit anderen Kindern mit einer Schrotflinte gespielt, aus der sich ein Schuss gelöst habe. Die Verletzungen seien damals im Krankenhaus versorgt worden, aber eine Entfernung der Fremdkörper sei nicht vorgenommen worden. Beschwerden habe er nicht, so dass er auch keine Entfernung der Projektile wünschte.

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