Diagnose-Manipulation

Wie Kassen – und Ärzte – beim Abrechnen „gestalten“

Mit seinem Bekenntnis „Wir Krankenkassen schummeln ständig!“ ließ TK-Chef Jens Baas eine Bombe platzen. Krankenkassen bringen demnach systematisch Ärzte dazu, Patienten auf dem Papier kränker erscheinen zu lassen, um sich Gelder zu erschummeln. Die Ärzteschaft zeigt sich empört und verlangt eine schnelle Aufklärung. Andererseits: Ohne Ärzte keine Manipulation. Oder?

Da würde sich so manch ein Patient gar nicht mehr wiedererkennen: Aus kleinen Wehwehchen werden bei der Abrechnung – Simsalabim – lukrativere ernste Krankheiten gemacht. © Tommaso Lizzul - Fotolia.com

„Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1.000 Euro mehr im Jahr pro Fall“, erläuterte Baas in besagtem Interview mit der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung. „Es ist ein Wettbewerb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren“ – und damit mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich (RSA) abzugreifen. Eine Praxis, die man in Kassenkreisen als „Optimierung der Codierung“ kenne. Manche Kassen würden die Ärzte dazu persönlich besuchen oder anrufen. Es gebe sogar Verträge mit Ärztevereinigungen, die mehr und schwerwiegendere Diagnosen zum Ziel haben. Die Kassen ließen sich regelrecht beraten, wie sie am besten tricksen könnten. Eine Milliarde Euro hätten die Kassen seit 2014 in dieses „Geschäftsfeld“ investiert. „Wir Krankenkassen schummeln ständig“,gestand Baas nonchalant. Auf die Frage, welche Kassen das täten, sagte er: „Alle, auch wir können uns dem nicht völlig entziehen.“

Das Handelsblatt zementierte – und ergänzte – Baas’ Selbstkritik: Nicht nur die TK und die Ortskrankenkassen sollen danach Einfluss auf das Diagnoseverhalten der Ärzte genommen haben, sondern auch die DAK Gesundheit, die Barmer GEK, die KKH sowie eine größere Zahl von Betriebs- und Innungskrankenkassen. Die Einflussnahme erfolge demzufolge vor allem über Betreuungsstrukturverträge, die von diesen Kassen mit Ärzten abgeschlossen worden seien.

Formal gehe es dabei um eine bessere Betreuung der Versicherten, in Wahrheit erhielten die Ärzte jedoch Extrahonorare wenn sie die Krankheit im Sinne der Kasse kodieren. Der in Sachsen und Thüringen tätigen Kasse AOK Plus sei es auf dies Weise gelungen, Mehreinnahmen allein bei Herz-Kreislauferkrankungen von bis zu 72,4 Millionen Euro pro Jahr zu erzielen, bei psychischen Erkrankungen bis zu 110 Millionen Euro, berichtete die Zeitung unter Berufung auf eine kürzlich veröffentlichte Doktor- arbeit einer leitenden Mitarbeiterin der AOK Bayern.

Intensivtäter sind laut Baas die regionalen Krankenkassen – offensichtlich auch die AOKs: „Sie bekommen 2016 voraussichtlich eine Milliarde Euro mehr als sie für die Versorgung ihrer Versicherten benötigen.“ Die Ersatzkassen hingegen, zu denen auch die TK gehört, erhalten dagegen laut Baas in diesem Jahr 700 Millionen Euro weniger als sie tatsächlich bezahlen müssten.

Als eine vorgezogene „Halloween-Aktion“ bezeichnete AOK-Chef Martin Litsch die Vorwürfe. „Dieser Rundumschlag gegen Ärzte, Aufsichten und Krankenkassen vom Chef der größten gesetzlichen Krankenkasse erstaunt alle. Meint er wirklich, dass Ärzte für zehn Euro Zusatzhonorar massenhaft Diagnosen manipulieren und damit gegen den hippokratischen Eid verstoßen? Wo vernachlässigen Bund und Länder ihre Aufsichtspflichten? Und wie ist die Behauptung zu verstehen, die TK könnte ihren Beitragssatz noch einmal um 0,3 Prozentpunkte absenken, wenn es keine Manipulationen gäbe? Im Jahr 2015 entsprachen bei der TK 0,3 Prozentpunkte Beitragssatz rund 500 Millionen Euro.“

Dr. Roland Stahl, Pressesprecher der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), begrüßte indes im zm-Gespräch, „dass der Chef einer großen Krankenkasse die harten Wettbewerbsmethoden innerhalb der Kassenlandschaft offen anspricht. Ärzte sehen sich von manchen Krankenkassen unter Druck gesetzt, bestimmte Kodierungen doch häufiger vorzunehmen.“ Teilweise entsendeten Kassen sogar Mitarbeiter zur sogenannten Beratung in die Praxen. Das sei ein Beleg für den harten Wettbewerb zwischen den Kassen und das Ringen um möglichst hohe Zuweisungen aus dem Morbi-RSA.

„Die Inhalte von Verträgen der Krankenkassen kennen wir nicht und können diese auch nicht im einzelnen beurteilen. Ärzte kodieren nach medizinischen Aspekten. Und sie wollen möglichst genau diagnostizieren. Das ist klar! Insofern der TK-Chef Verträge kennt, die ja von Krankenkassen aufgesetzt werden, die andere Zielsetzungen verfolgen, so müssen diese auf den Tisch. Um hier Ross und Reiter zu nennen: Es sind – wenn überhaupt – Krankenkassen, die anderes wollen als die medizinisch korrekte und genaue Diagnose“, sagte Stahl.

Die Bundesärztekammer äußerte sich nicht zur Rolle der Ärzte, sondern verwies auf Nachfrage auf ein Statement ihres Präsidenten Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery vom 11. Oktober. Der fordert darin eine zügige Aufklärung der Manipulationen: „Der Gesetzgeber sollte nicht lange zögern und Konsequenzen ziehen. Was wir hier erleben, ist Betrug unter Krankenkassen. Das schädigt die Beitragszahler massiv“, kritisiert der BÄK-Präsident.

Die Deutsche Stiftung Patientenschutz hat inzwischen Strafanzeige gegen AOK als die größte deutsche Krankenkasse sowie gegen weitere Kassen erstattet. Die Staatsanwaltschaft in Hamburg prüft die Vorwürfe nun und könnte gegebenenfalls ein Verfahren einleiten.



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