Moderne Kariestherapie

Konsensusempfehlungen zur Exkavation der Karies

Dieser Beitrag fasst die Empfehlungen einer internationalen kariologischen Konsensuskonferenz im belgischen Leuven zusammen. Ziel ist es, dass diese für alle Vertragszahnärzte einfach verfügbar sind. Im Fokus der Empfehlungen steht ein weniger invasives Vorgehen bei der Exkavation tiefer Läsionen.

Selektive Exkavation in einem vitalen Prämolaren bei einem 41-jährigen Patienten. © Schwendicke

Die Pulpa des Zahnes war sensibel und zeigte keine Zeichen für eine irreversible Pulpitis. Die kariöse Läsion war radiologisch bis ins innere Dentindrittel ausgedehnt (a). © Schwendicke
Klinisch war ein Dentinschatten zu erkennen (b). © Schwendicke
Nach Eröffnung der Läsion (c)... © Schwendicke
...und Darstellung der Peripherie (d) wurde selektiv exkaviert, bis peripher nur hartes Dentin ... © Schwendicke
und zentral mäßig weiches... © Schwendicke
stark verfärbtes Dentin (e, f) verblieb. © Schwendicke
Die Restauration des Zahnes erfolgte mittels Komposit (g). © Schwendicke
Hier noch einmal alle Schritte im Überblick. © Schwendicke

Karies ist eine Erkrankung, die durch eine ökologische Verschiebung der Zusammensetzung des dentalen Biofilms und nicht durch eine „Infektion“ hervorgerufen wird [Fejerskov et al., 2008]. Daher sollte Karies auch nicht wie eine Infektionserkrankung durch „Auslöschung“ des Infektionserregers behandelt werden, sondern durch Kontrolle der Karies verursachenden oder begünstigenden Faktoren. Die Kontrolle dieser Faktoren gelingt oftmals non-invasiv, beispielsweise durch Kontrolle der Biofilmausbildung und -reifung, der Kohlenhydratzufuhr oder durch Beeinflussung des Mineralgleichgewichts an der Zahnhartsubstanzoberfläche (etwa durch Fluoridierungsmaßnahmen).

Restaurationen

Restaurationen werden heute vor allem dann platziert, wenn die kariesverursachenden Faktoren nicht mehr kontrollierbar sind. Dies ist zumeist bei kavitierten Läsionen der Fall: Restaurationen stellen die eingebrochene Oberfläche und damit die Hygienefähigkeit des Zahnes, seine Funktionsfähigkeit und Ästhetik wieder her. Da jede Restauration eine statistisch endlich Lebensdauer hat und oftmals eine Spirale von Nachbehandlungen in Gang setzt („Restaurationsspirale“), sollten restaurative Maßnahmen demnach zurückhaltend indiziert werden [Qvist, 2008].

Empfehlung: Nicht kavitierte Läsionen können non-invasiv (siehe oben) behandelt werden. Für kavitierte Läsionen ist dies oftmals nicht mehr möglich. Hier sind zumeist invasive (restaurative) Behandlungen angezeigt.

Exkavation

Vor der Platzierung einer Restauration wird üblicherweise kariöses Dentin entfernt (Kariesexkavation), traditionell mit dem Ziel, unterschnittige Kavitäten zu schaffen und Bakterien vollständig zu entfernen. Moderne adhäsive Materialien benötigen jedoch keine Unterschnitte und die „vollständige“ Entfernung von Bakterien fußt auf dem beschriebenen Verständnis von Karies als Infektionserkrankung: Bakterien, die unter einer dichten Restauration verbleiben, werden von der Kohlenhydratzufuhr aus der Nahrung abgeschnitten und sterben zum ganz überwiegenden Teil ab [Paddick et al., 2005; Going et al., 1978; Banerjee et al., 2002]. Heute ist der Hauptgrund für die Exkavation kariösen Dentins vor der Platzierung einer Restauration, das Restaurationsüberleben sicherzustellen: Kariöses Dentin ist weicher als gesundes Dentin. Große Flächen kariösen Dentins könnten demnach die Restauration nur ungenügend gegenüber Kaukräften unterstützen und zu Restaurationsfrakturen führen [Bertassoni et al., 2009; Kinney et al., 1995]. Zudem haften heutige Adhäsive nur begrenzt an kariösem Dentin [Yoshiyama et al., 2003]. Wenn große Flächen der Kavitätkariös sind, ist daher der Haftverbund zwischen Zahn und Restauration kompromittiert.

Empfehlung: In weiten Teilen der Kavität sollte hartes, mechanisch unterstützendes und haftungsfähiges Dentin nach der Exkavation verbleiben. Im pulpanahen Bereich ist dies jedoch nicht zwingend notwendig.

Bei der Exkavation von Dentin in tiefen Läsionen in vitalen, asymptomatischen Zähnen droht die Exposition der Pulpa. Eine solche Pulpaexposition kompromittiert nachweislich die Vitalerhaltung der Pulpa (zumindest wenn, wie bisher üblich und empfohlen, eine direkte Überkappung der exponierten Pulpa erfolgt) [Schwendicke et al., 2013b; Whitworth et al., 2005; Bjørndal et al., 2010]. Im pulpanahen Bereich sollte demnach nicht auf die Entfernung des gesamten weichen Dentins abgezielt werden. Hier ist das Zurücklassen kleiner Anteile weichen Dentins akzeptabel, insbesondere, weil verbleibende Bakterien durch die platzierte Restauration isoliert werden und größtenteils absterben. In pulpafernen Bereichen sollte jedoch nur hartes Dentin verbleiben, um eine ausreichende Stabilität und Haftung der Restauration zu gewährleisten (siehe Abbildung).

Empfehlung: In kariösen Läsionen, die nicht bis in Pulpanähe ausgedehnt sind (also nicht das innere Dentindrittel oder -viertel betreffen), sollte exkaviert werden, bis zentral festes und peripher hartes Dentin verbleibt. In tiefen, pulpanahen Läsionen in vitalen Zähnen ohne irreversible Pulpitis sollte hingegen zentral weiches oder ledriges Dentin belassen werden, um die Pulpa nicht zu exponieren (siehe Abbildung).


Info

Unbehandelte kariöse Läsionen sind die Erkrankung mit der weltweit höchsten Prävalenz [Marcenes et al., 2013] und generieren Behandlungskosten im Milliardenbereich [Listl et al., 2015]. Eine Internationale Kariologische Konsensuskonferenz – ein informeller Zusammenschluss von 21 Experten aus 12 verschiedenen Ländern – traf sich im Februar 2015, um Empfehlungen zur Entfernung kariösen Gewebes (Kariesexkavation) in Zähnen mit vitaler asymptomatischer oder reversibel entzündeter Pulpa (also Zähnen, die zunächst keiner Wurzelkanalbehandlung bedürfen) zu erarbeiten. Diese Empfehlungen wurden in zwei Artikeln auf Englisch publiziert [Innes et al., 2016, Schwendicke et al., 2016] und vor Kurzem ins Deutsche übertragen.


Letzteres Vorgehen wird auch als selektive Exkavation bezeichnet. Eine solche selektive Exkavation ist – wie dargestellt – unter Einsatz subjektiver Exkavationskriterien möglich. Alternativ ist der Einsatz fluoreszenz-assistierter Methoden [Lennon et al., 2007; Lennon et al., 2009] oder sogenannter selbstlimitierender Exkavationssysteme (rückgekoppelte Laser, Polymerbohrer) möglich, diese sind bisher aber klinisch nur begrenzt validiert [Lennon et al., 2006; Lennon et al., 2007; Lennon et al., 2009; Boston, 2003]. Daneben ist eine sogenannte schrittweise Exkavation möglich [Bjørndal et al., 1997; Bjørndal and Larsen, 2000; Paddick et al., 2005]. Hierbei wird in einem ersten Schritt weiches Dentin in Pulpanähe belassen, während in der Peripherie hartes Dentin verbleibt, und eine temporäre Restauration platziert. Nach sechs bis zwölf Monaten wird die temporäre Restauration entfernt und auch pulpanah so exkaviert, dass nur festes Dentin verbleibt. Da der zweite Schritt das Risiko der Pulpaexposition birgt [Ricketts et al., 2013; Schwendicke et al., 2013a; Maltz et al., 2012] und aufwendig ist, wird dieses Verfahren heute nur noch selten empfohlen [Kidd, 2004].

Kavitäten-Liner

Traditionellerweise wird bei tiefen Kavitäten ein Kavitäten-Liner, etwa Kalziumhydroxid, platziert, um die Pulpa vor thermischen oder chemischen Noxen wie Monomeren aus dem Adhäsivsystem zu schützen, Bakterien zu töten und das Dentin zu remineralisieren beziehungsweise um Reizdentinbildung zu induzieren [About et al., 2001]. Vorhandene Studien stützen ein solches Vorgehen nur begrenzt [Schwendicke et al., 2015; do Amaral et al., 2015; Corralo and Maltz, 2013] oder deuten sogar auf mögliche Nachteile einer Liner-Platzierung hin [Galler et al., 2005; Modena et al., 2009; Fusayama, 1997; Dalpian et al., 2014; Hebling et al., 1999; Schwendicke et al., 2013a]. Zusammenfassend kann zur Nutzung von Kavitäten- Linern keine eindeutige Empfehlung abgegeben werden.

Zusammenfassung

Ein weniger invasives Vorgehen bei der Exkavation tiefer Läsionen ist durch eine zunehmende Zahl von Studien gestützt und wird basierend auf einem internationalen Konsensus empfohlen. Dieser kann allerdings nationale Stellungnahmen nicht ersetzen. Letztere könnten die hier dargelegten Empfehlungen jedoch aufnehmen.

PD Dr. Falk Schwendicke MDPH, Oberarzt
Abteilung für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Aßmannshauser Str. 4–6, 14197 Berlin, falk.schwendicke@charite.de

Prof. Dr. Christian H. Splieth
Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde
Rotgerberstr. 8, 17475 Greifswald

Prof. Dr. Andreas Schulte
Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde / Lehrstuhl für Behindertenorientierte Zahnmedizin
Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten

Danksagung
Wir danken den Teilnehmern der Konferenz und Autoren der englischen Originalmanuskripte: Jo E. Frencken, Lars Bjørndal, Marisa Maltz, David J. Manton, David Ricketts,  Kirsten Van Landuyt, Avijit Banderjee,  Guglielmo Campus, Sophie Doméjean,  Margherita Fontana, Soraya Leal, Edward Lo, Vita Machiulskiene, Andrea Ferreira Zandona und Nicola P.T. Innes. Danke auch an Prof. Edwina Kidd, Prof. Bente Nyvad und Prof. Wolfgang Buchalla für die Teilnahme an der Konferenz und ihre wertvollen Anregungen. Die Konferenz wurde finanziell unterstützt durch GC Europe (Leuven, Belgien), DMG (Hamburg, Germany), 3M Espe (Seefeld, Ger-many) und Dentsply DeTrey (Konstanz, Ger-many). Die finanzielle Unterstützung wurde ohne Auflagen gewährt. Die Diskussionen in Leuven sowie die Erstellung der Manuskripte erfolgte ohne Beteiligung von Firmenvertretern. Details zu möglichen Interessenkonflikten  finden sich in den Addenda zu den Originalpublikationen.

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