Standortbestimmung Universaladhäsive Teil 2

Der Einfluss der Komposithärtung und die Haftung an Werkstücken

Im zweiten Teil dieses Beitrags soll zunächst der Frage nachgegangen werden, ob Universaladhäsive mit allen Arten von Kompositen kombinierbar sind, unabhängig von deren Härtungsmechanismus. Abschließend wird die Eignung von Universaladhäsiven als Haftvermittler an unterschiedlichen Werkstoffen beleuchtet.

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Abbildung 6: Universaladhäsive und dualhärtende Aufbaukomposite? Umgehung von Kompatibilitätsproblemen durch Anwendung der Flow-Lining-Technik 6a (links): ausgedehnter Defekt nach Entfernung einer defekten Amalgamfüllung und Kariesexkavation, © Haller/Merz

6b (rechts): Nach der Applikation des selbstkonditionierenden Adhäsivs wurde ein Lining aus lichthärtendem, weiß-opakem Flow-Komposit aufgebracht, um einer möglichen Inkompatibilität zwischen dem dualhärtenden Aufbaukomposit und dem sauren Adhäsiv entgegenzuwirken. © Haller/Merz
6c: dualhärtendes Aufbaukomposit nach der Lichthärtung © Haller/Merz
6d: fertig ausgearbeitete Aufbaurestauration © Haller/Merz
Abbildung 7: Mögliche Inkompatibilitäten zwischen Universaladhäsiven und selbst- oder dualhärtenden Aufbaukompositen lassen sich umgehen, indem als Aufbaumaterial ein lichthärtendes Bulk-Fill-Komposit verwendet wird. 7a (links): Applikation eines selbstkonditionierenden Adhäsivs, © Haller/Merz
7b (rechts): fertige Aufbaurestaurationen aus Bulk-Fill-Komposit (Zähne 36 und 37) für die Versorgung mit Keramikteilkronen © Haller/Merz
Abbildung 8: Adhäsivbefestigung einer Keramikteilkrone mittels Selective-Etch-Technik: Universaladhäsive sind hierfür geeignet, sofern der gesamte Rand im Schmelz liegt. Sie erfordern aber zumeist eine separate Lichthärtung, wenn ein dualhärtendes Befestigungskomposit verwendet wird. Die Eignung von Universaladhäsiven für Restaurationen mit zervikalen Dentinrändern ist bislang ungewiss. 8a (links): Selektive Schmelzätzung unter Aussparung der zervikalen Dentinstufe, © Haller/Merz
8b (rechts): Applikation eines selbstkonditionierenden Adhäsivs © Haller/Merz
8c: Keramikteilkrone nach der Adhäsivbefestigung © Haller/Merz
Abbildung 9: Vorsicht ist bei der Adhäsivbefestigung von Wurzelkanalstiften geboten. Die meisten Universaladhäsive sind für diese Indikation entweder nicht freigegeben oder benötigen in Verbindung mit dualhärtenden Befestigungskompositen eine separate Lichthärtung (!). 9a (links): Applikation des Adhäsivs im Wurzelkanal mittels Endo-Microbrush, © Haller/Merz
9b (rechts): mit dualhärtendem Befestigungskomposit eingesetzter FRC-Stift © Haller/Merz
Abbildung 10: MDP-haltige Universaladhäsive eignen sich als Primer für die Reparatur von ZrO-Keramik, wie hier beim Verschluss einer endodontischen Zugangskavität in einer monolithischen Krone. © Haller/Merz
Grafik 1: Haftfestigkeit von Reparatur komposit an Glaskeramik (IPS Empress CAD) nach Silikatisierung mit Cojet [nach Samara und Haller, 2015]. Bei OptiBond FL und Clearfil SE Bond wurde ein Silanprimer verwendet, nicht so bei Scotchbond Universal, das bereits ein Silan enthält. Bei Mehrschrittsystemen wurde die im Mund kaum vermeidbare Kontamination mit Phoshorsäure(PS)-Gel und Primer simuliert. Grafik: zm

Es hat sich gezeigt, dass die Kompatibilität zwischen sauren Self-Etch(SE)-Bondingsystemen und dual- beziehungsweise dunkelhärtenden Kompositen unbefriedigend ist. Die Polymerisation selbsthärtender Komposite wird durch ein Redox-Initiatorsystem initiiert, das tertiäre Amine enthält. Deren Kontakt mit sauren Monomeren, die auch nach Aushärtung der Adhäsivschicht vorhanden sind, setzt eine Säure-Base-Reaktion in Gang, die dem Initiatorsystem Amine entzieht. Die Reduktion der verfügbaren Amine führt zu einer Hemmung der Polymerisation im Bereich der Grenzflächen [Suh et al., 2003]. Ein weiterer Erklärungsansatz ist die verlängerte Polymerisationszeit des dunkelhärtenden Komposits, die dazu führt, dass Feuchtigkeit aus dem Dentin durch die stark hydrophile Adhäsivschicht der All-in-one-Adhäsive an die Oberfläche tritt und dort die Copolymerisation verhindert [Tay et al., 2004].

Dualhärtende Komposite kommen häufig beim Aufbau stark zerstörter Zähne vor der Versorgung mit indirekten Restaurationen zum Einsatz. Eine weitere Indikation für dualhärtende Komposite ist die Befestigung von indirekten Restaurationen oder Wurzelkanalstiften, wo das Komposit oft nicht ausreichend lichtpolymerisiert werden kann. Seltener werden für diese Anwendungen ausschließlich selbsthärtende Komposite verwendet.

Dualhärtende Aufbaukomposite

Das Prinzip der Selbstkonditionierung ist für Aufbaurestaurationen aus mehreren Gründen vorteilhaft. Zum einen liegt, wenn ein Stumpfaufbau erforderlich ist, meist ein ausgedehnter Defekt mit einer entsprechend großen Dentinwunde vor. Die Selbstkonditionierung ist hier schonender für das Pulpa-Dentin-System als die aggressivere Ätzung mit Phosphorsäure. Ein weiterer Vorteil ist die größere Beständigkeit des Dentinverbunds bei Verwendung geeigneter SE-Systeme im Vergleich zu Etch-and-Rinse (ER)-Systemen. Hinzu kommt ein rein praktischer Aspekt. Der Verzicht auf die Phosphorsäure(PS)-Ätzung mit dem erforderlichen Abspülen des Ätzgels kann in schwierigen Situationen „spielentscheidend“ sein. Wenn – wie bei Universaladhäsiven – noch auf einen weiteren Arbeitsschritt verzichtet werden kann, ist das besonders vorteilhaft.

Im Übrigen sind die Defizite der SE-Adhäsive bezüglich der Schmelzhaftung, die sich allenfalls in oberflächlichen Randdefekten und Randverfärbungen manifestieren, bei Aufbaurestaurationen völlig irrelevant.

Auch in folgender Situation kann die Verwendung eines Universaladhäsivs zur Verankerung der Aufbaufüllung von Vorteil sein: Häufig verlaufen die Kavitätenränder nach der Kariesexkavation iso- oder subgingival, was den Einsatz von Adstringenzien zur Blutstillung erforderlich machen kann. Eine Kontamination des Dentins mit adstringierenden Materialien führt zu signifikant verschlechterten Haftwerten [Ajami et al., 2013; Chaiyabutr und Kois, 2011; Harnirattisai et al., 2009; Kuphasuk et al., 2007; Mohammadi et al., 2012]. Eine Phosphorsäure-Ätzung nach Abspülen des Adstringens kann die Haftung positiv beeinflussen [Appelt et al., 2013].

Die Verwendung eines Universaladhäsivs hätte den Vorteil, dass im Randbereich, wo mit einer Adstringenskontamination zu rechnen ist, eine selektive PS-Ätzung vorgenommen werden kann, wodurch etwaige negative Effekte auf die Haftkraft reduziert werden. Dagegen könnte im übrigen Dentin eine milde Selbstkonditionierung erfolgen.

Selbst- oder dualhärtende Komposite haben den Vorteil, dass sie in einer Portion appliziert werden können. Allerdings ist die ungenügende Copolymerisation zwischen selbsthärtenden Kompositen und einer Adhäsivschicht, die saure SE-Monomere enthält, von den bisherigen All-in-one-Adhäsiven hinreichend bekannt [Cheong et al., 2003.; Tay et al., 2003]. Es gibt verschiedene Ansätze, wie dieser Inkompatibilität zwischen SE-Adhäsiven und autopolymerisierenden Kompositen begegnet werden kann. Eine Möglichkeit ist die Kombination mit sogenannten Dual-Cure-Aktivatoren. Diese enthalten Initatoren und Katalysatoren, die die Aushärtung des autopolymerisierenden Komposits sicherstellen sollen.

Eine Studie konnte jedoch zeigen, dass die Dentinhaftung eines dualhärtenden Aufbaukomposits durch die Verwendung eines Aktivators nicht verbessert wurde [Rathke et al., 2012]. Des Weiteren bewirkt die Beimischung von Aktivatoren zum Adhäsiv eine Verdünnung der haftvermittelnden Komponenten. Dies könnte die Wirksamkeit als Haftvermittler zur Zahnhartsubstanz kompromittieren. Es besteht auch ein Zusammenhang zwischen dem pH des Ein-Schritt-Adhäsivs und der Kompatibilität des dunkelhärtenden Komposits [Schittly et al., 2010]. Je milder der pH, desto besser ist die Kompatibilität zwischen beiden Komponenten. In diesem Zusammenhang ist jedoch zu beachten, dass ein sehr milder pH die Ätzwirkung herabsetzen kann. So ist zwar All-Bond-Universal mit einem pH von 3,2 mit allen dunkelhärtenden Kompositen kompatibel, muss allerdings in zwei separaten Schichten auf die Zahnhartsubstanz einmassiert werden. Man sollte also vor der Verwendung dualhärtender Komposite in Verbindung mit Universaladhäsiven einen genauen Blick in die Gebrauchsanweisungen werfen, da es zwischen den Produkten große Unterschiede gibt (Tabelle 1).

So gibt es Universaladhäsive, die uneingeschränkt mit allen gängigen selbst- und dualhärtenden Kompositen kompatibel sein sollen (zum Beispiel AdheSE Universal, All-Bond-Universal, iBond Universal, OptiBond XTR). Andere benötigen die Beimischung eines Aktivators bei nicht herstellereigenen dualhärtenden Stumpfaufbaumaterialien (zum Beispiel Clearfil Universal Bond, Scotchbond Universal). Wieder andere Produkte erhalten aufgrund ihres sehr niedrigen pH-Werts überhaupt keine Freigabe für die Kombination mit selbst- oder dualhärtenden Kompositen (zum Beispiel Xeno select, G-Premio Bond).

Allerdings können Gebrauchsanweisungen manchmal auch widersprüchlich oder missverständlich sein. So wird in der Gebrauchsanleitung für AdheSE Universal als Indikation „Direkte Stumpfaufbauten mit licht-, selbst- und dualhärtenden Composites“ genannt. Liest man die Gebrauchsanweisung für das herstellereigene dualhärtende Aufbaukomposit, werden dort alle eigenen Adhäsive empfohlen, nur nicht das Universaladhäsiv. Bei Verzicht auf die Lichthärtung des Aufbaukomposits wird explizit auf das dualhärtende ER-2S-System verwiesen.

Die Unsicherheit hinsichtlich einer möglichen Inkompatibilität zwischen Universaladhäsiven und dualhärtenden Aufbaukompositen lässt sich dadurch umgehen, dass im direkten Kontakt mit dem lichtgehärteten Adhäsiv ausschließlich lichthärtende Komposite zum Einsatz kommen, zum Beispiel in Form eines Linings mit einem Flow-Komposit (Abbildungen 6a bis 6d). Eine andere Lösung könnte darin bestehen, für den Stumpfaufbau lichthärtende Bulk-Fill-Komposite zu verwenden (Abbildungen 7a und 7b).

Allerdings lieferten In-vitro-Messungen an Rinderdentin Hinweise darauf, dass manche Universaladhäsive in Kombination mit BulkFill-Kompositen bei vier Millimetern Schichtstärke schlechter abschneiden können als mit nanomodifizierten Mikrohybridkompositen bei zwei Millimetern Schichtstärke [eigene, unveröffentlichte Daten].

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