Die Aufbereitung zahnärztlicher Instrumente

Eine Geschichte von Ungereimtheiten und Widersprüchen

Die aktuellen RKI-Richtlinien beziehungsweise Empfehlungen zur Aufbereitung zahnärztlicher Instrumente sind unklar und teilweise widersprüchlich. Dies führt zu unterschiedlichen Vorgehensweisen, die medizinische, ökonomische, ethische und nicht zuletzt juristische Fragen aufwerfen. Aufgrund dieser Rechtsunsicherheit erscheint eine Neufassung der RKI-Verlautbarungen unter Berücksichtigung der zahnmedizinischen Belange geboten.

Abbildung 1: Darstellung für potenzielle endodontische (A), parodontale (B) oder restaurative (C) Interventionen: Situation A: Im Fall einer endodontischen Intervention Klassifikation nach RKI: semikritisch/kritisch Handschuhe: nicht steril Kühlung Wasserqualität: Betriebswasser aus der Dentaleinheit Kavitätenverschluss: ja Situation B: Im Fall einer parodontalen Intervention (hier: Geschlossene Kürettage) Klassifikation nach RKI: semikritisch/kritisch Handschuhe: nicht steril Kühlung Wasserqualität: Betriebswasser aus der Dentaleinheit Wundverschluss: nein Situation C: Im Fall einer restaurativen Intervention (hier: subgingivale Kariestherapie) Klassifikation nach RKI: semikritisch/kritisch Handschuhe: nicht steril Kühlung Wasserqualität: Betriebswasser aus der Dentaleinheit Wundverschluss: nein © Staehle/Frese/Wolff: Die zweiphasige direkte Kompositrestauration

Abbildung 2a): subgingivale Karies eines Molaren (hier: Wurzelkaries) © Staehle/Frese/Wolff: Die zweiphasige direkte Kompositrestauration
Abbildung 2 b) Zur Darstellung des Arbeitsfeldes wurde eine Wunde gesetzt (hier: mit Elektrotom und rotierenden Instrumenten). © Staehle/Frese/Wolff: Die zweiphasige direkte Kompositrestauration
Abbildung 2c) Die restaurative Therapie erfolgte in der ersten Phase ohne Anwendung von Matrizen oder Ähnlichem, so dass die Instrumente bestimmungsgemäß im Bereich der Wunde eingesetzt werden mussten. Aus diesem Grund wurde hier mit als „kritisch“ eingestuftem, sterilisiertem Instrumentarium gearbeitet. © Staehle/Frese/Wolff: Die zweiphasige direkte Kompositrestauration
Abbildung 2d) Röntgenkontrolle: Beachte die subgingivale, knochennahe Position der Restauration. © Staehle/Frese/Wolff: Die zweiphasige direkte Kompositrestauration
Abbildung 3a) Die Gingivapapille ist in eine tiefe Kavität gewuchert. © Frese/Wolff/Staehle: Proximal box elevation
Abbildung 3b) Das Röntgenbild zeigt eine knochennahe Läsion. © Frese/Wolff/Staehle: Proximal box elevation
Abbildung 3c) nach Gingivektomie und Kariesentfernung: große knochennahe Wunde © Frese/Wolff/Staehle: Proximal box elevation
Abbildung 3d) nach der ersten Restaurationsphase (hier: R2-Technik): Das Anlegen einer Matrize oder Ähnliches war nicht möglich. Es wurde bestimmungsgemäß direkt im Wund- bzw. Knochenbereich gearbeitet. © Frese/Wolff/Staehle: Proximal box elevation
Abbildung 3e) Fertige, direkt eingebrachte Restauration (hier: R2-Technik): Die restaurative Therapie wurde hier mit als „kritisch“ eingestuftem, sterilisiertem Instrumentarium vorgenommen. © Frese/Wolff/Staehle: Proximal box elevation
Abbildung 3f): f) Röntgenkontrolle: Beachte die Knochennähe der Restauration. © Frese/Wolff/Staehle: Proximal box elevation
Abbildung 4: Externe Gingivektomie: Der Eingriff erfolgt mit kritisch eingestuften, sterilisierten Instrumenten, obwohl entweder kein Wundverschluss (keine Naht) erfolgt oder (bei starker Blutungsneigung) ein nicht-sterilisierter Zahnfleischverband appliziert wird. © Kim/Eickholz: Die Behandlung einer Gingivavergrößerung
Abbildung 5: Parodontale Untersuchung mit Parodontalsonde (schematische Darstellung): Im Fall einer Parodontitis durchdringt die Sonde bestimmungsgemäß das Saumepithel und wird erst vom Knochen gestoppt. © Wolf/Rateitschak/Rateitschak: Parodontologie
Abbildungen 6a bis 6c: Durchdringung von entzündetem, aufgelockertem Gewebe mit Blutung nach Sondieren (standardisierter Sondierungsdruck von 0,2 N) © Staehle
© Staehle
© Staehle
Abbildungen 7 a bis 7h: a bis d) Parodontaldiagnostik mit einer sterilisierten Parodontalsonde: Sondierungstiefe: 8 mm, Bluten nach Sondieren © Staehle HJ
© Staehle HJ
© Staehle HJ
© Staehle HJ
Abbildungen 7e bis h) subgingivale Kürettage mit Airscaler: Obwohl nicht-sterilisiertes Betriebswasser aus der Dentaleinheit zum Einsatz kommt, wird in der Tiefe des Gewebes mit einem kritisch eingestuften, sterilisierten Instrument gearbeitet. Es erfolgt kein Wundverschluss. © Staehle HJ
© Staehle HJ
© Staehle HJ

Die korrekte Aufbereitung zahnärztlichen Instrumentariums ist Gegenstand kontroverser Diskussionen, die bislang vornehmlich intern geführt wurden und kaum in die Öffentlichkeit gelangt sind. Insbesondere die Frage, ob zahnärztliche Instrumente sterilisiert werden müssen (dann würden sie als „kritisch“ eingestuft“) oder lediglich einer Desinfektion bedürfen (dies würde einer „semikritischen“ Eingruppierung entsprechen) bewegt die Gemüter. Die einen fordern, dass – wo immer möglich – sicherheitshalber der Weg der Sterilisation gewählt werden sollte. Bereits bei potenziellem Kontakt von Instrumenten mit Blut sei der Sterilisation der Vorzug zu geben [DGZMK: Praxishygiene. Stand 5/00.;SSO 2015; 125 (2)]. In Zweifelsfällen seien die Instrumente der jeweils höheren (kritischeren) Risikostufe zuzuordnen [Bundesgesundheitsbl–Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2012; 55 (10)]. Andere warnen vor überzogenen Maßnahmen. In der Mundhöhle sei ohnehin alles voll von Keimen. Aufgrund der hervorragenden Durchblutung der oralen Schleimhäute und der daraus resultierenden guten Abwehr passiere eigentlich nichts, wenn man mit nur desinfiziertem Instrumentarium arbeite. Im Grunde könne man sich die Sterilisation fast immer sparen. Obwohl man früher in den Zahnarztpraxen wesentlich weniger Anstrengungen in der Hygiene unternommen habe, seien kaum nosokomiale Infektionen bekannt geworden. Die aus Nordamerika kommende „Hygienehysterie“ begünstige zudem die Einführung kostspieliger und umweltbelastender Einmalinstrumente. Es gelte deshalb, Zustände wie in den USA abzuwehren.

Für den Deutschen Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin (DAHZ) jedenfalls ist beispielsweise der bloße Kontakt von zahnärztlichen Instrumenten mit Blut alleine kein Grund, diese zu sterilisieren [DAHZ: Hygiene leitfaden, 9. Ausgabe 2014].

Manche Richtlinien und Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) beziehungsweise der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) [Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2006; 49 (4); Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2012; 55 (10)] sind vage und vielseitig interpretierbar. Zum Beispiel wird das chirurgische, parodontologische und endodontologische Instrumentarium mit der Begründung, dass hier invasiv gearbeitet und die Schleimhaut durchdrungen werde, pauschal als „kritisch“ eingestuft. Dies hat zur Folge, dass fast die gesamten Ausrüstungen sterilisiert werden müssen. Demgegenüber werden beispielsweise die Instrumente für restaurative Interventionen (im Fall von „nichtinvasiven“ Maßnahmen) der Kategorie „semikritisch“ zugeordnet. Jeder, der mit der Materie vertraut ist, weiß jedoch, dass bei etlichen restaurativen Maßnahmen auch invasiv unter Durchdringung der Schleimhaut in einer Wunde von zum Teil erheblichem Ausmaß gearbeitet wird (mehr im Abschnitt „Zuteilung invasiv versus non-invasiv“).

Die Begriffsverwirrungen wiederum führen dazu, dass selbst in Universitäts-ZMK-Kliniken zuweilen das gesamte restaurative Instrumentarium nur noch desinfiziert wird. Man verschließt teilweise die Augen vor der Realität und hofft, dass sich niemand mit den Ungereimtheiten und Widersprüchen auseinandersetzt. Im Hinblick auf die hohe öffentliche Sensibilität gegenüber Fragen der Hygiene erscheint diese „Vogel-Strauß-Haltung“ allerdings für den Berufsstand nicht ungefährlich.

Wer sich näher mit der Thematik befasst, merkt schnell, dass es bei vielen Verlautbarungen nicht um eine rein wissenschaftliche Disputation, sondern um die Verfolgung handfester Interessen geht. Es ist deshalb wichtig, herauszufinden, wo tatsächlich angemessene Schutzmaßnahmen des Patienten und des zahnärztlichen Teams im Vordergrund stehen und wo eher der Verkauf von Geräten und Instrumenten angekurbelt werden soll.

Vor diesem Hintergrund sollen in diesem Beitrag aktuelle Fragen zur Instrumentenaufbereitung besprochen werden. Was ist angemessen, was ist übertrieben? [Fügner, 2015].

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