Besonderer Fall mit CME

Intrakonaler Orbitaabszess nach 8er-Extraktion

Eigentlich ist eine Weisheitszahnentfernung ein Routineeingriff. Doch hin und wieder kommt es zu einer schweren Komplikation. In diesem Fall trat bei einem völlig gesunden Jugendlichen nicht nur eine Schwellung im periorbitalen Weichgewebe auf. Zwei Notoperationen waren die Folge.

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Abbildung 1: Klinischer Ausgangsbefund mit periorbitaler Schwellung links, Rötung, Chemosis, Exophthalmus und Bulbustiefstand © Baum/Ha-Phuoc

Abbildung 2: CT-Bildgebung coronal (Weichteilfenster) mit Darstellung einer orbitalen Abszessbildung links (Pfeil) und eines Kieferhöhlenempyems (gestrichelter Pfeil) © Baum/Ha-Phuoc
Abbildung 3a: Postoperative Fotodokumentation bei Zustand nach Abszesseröffnung mit einliegenden Drainagen latero-orbital und infraorbital links bei persistierender Ptosis © Baum/Ha-Phuoc
Abbildung 3b: Postoperative DVT-Kontrolle mit einliegenden Drainagen latero-orbital (Pfeil) und infraorbital links (gestrichelter Pfeil) sowie im Bereich der Kieferhöhle nach Anlage eines Nasenfensters (gepunkteter Pfeil) und buccal (gestrichelt-gepunkteter Pfeil) © Baum/Ha-Phuoc
Abbildung 4: CT-Bildgebung axial (Weichteilfenster) mit Darstellung einer Abszessbildung orbital links (schwarzer Pfeil) sowie in der Fossa temporalis links (weißer Pfeil) © Baum/Ha-Phuoc
Abbildung 5: Postoperative Fotodokumentation intraoral bei Zustand nach Abszesseröffnung mit einliegender Drainage temporo-buccal © Baum/Ha-Phuoc
Abbildung 6: Abschließende Fotodokumentation sechs Wochen postoperativ © Baum/Ha-Phuoc

Ein 16-Jähriger stellte sich notfallmäßig mit einer akut zunehmenden, schmerzhaften Schwellung im Bereich der linken Gesichtshälfte vor, nachdem ihm drei Tage zuvor die Weisheitszähne 18, 28 und 38 alio loco operativ entfernt worden waren.

Bis dahin war der Patient vollkommen gesund, Allgemeinerkrankungen oder Allergien bestanden nicht. Klinisch präsentierte er sich in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand mit febrilen Temperaturen von 38,1 C°. Bei der extraoralen Untersuchung waren die linke Wange und das periorbitale Weichgewebe gerötet, druckdolent und prall geschwollen (Abbildung 1). Daneben bestand eine deutliche Kieferklemme. Bei der ophthalmologischen Untersuchung fanden sich ein Exophthalmus (Hertel 17 mm links, 13 mm rechts), Augenmotilitätseinschränkungen mit Doppelbildwahrnehmungen in allen Blickrichtungen sowie eine bedrohliche Augeninnendruckerhöhung auf 17 mmHg bei gleichseitigem Visus von 0,8. Zudem ergaben sich in der Labordiagnostik erhöhte Entzündungsparameter mit einem CRP-Wert von 4,9 mg/dl (Referenz  0,5 mg/dl) und einem Leukozyten-Wert von 17,93/nl (Referenz 3,90 – 10,9 /nl).

Enoral war eine Fluktuation im Bereich der retromolaren Schleimhaut des linken Oberkiefers bei offener Extraktionsalveole 028 auszumachen. Umgehend erfolgte daher die Durchführung einer computertomografischen Bildgebung des Gesichtsschädels (Abbildung 2). Hierdurch bestätigte sich der Verdacht eines von regio 028 ausgehenden, aufsteigenden maxillären Abszessgeschehens mit Ausbildung eines Kieferhöhlenempyems und Beteiligung der Orbita.

Insgesamt bestand somit die zwingende Indikation zur notfallmäßigen Abszesseröffnung von extra- und intraoral in Intubationsnarkose. Diese wurde im Bereich der linken Orbita über latero- und infraorbitale Zugänge, intraoral im Bereich der Kieferhöhle über eine osteoplastische Kieferhöhlenrevision mit Anlage eines Nasenfensters zum unteren Nasengang sowie von retro- und paramaxillär eröffnet und drainiert (Abbildungen 3a und 3b). An allen Eröffnungslokalisationen ging rahmiger Eiter ab, im Bereich der Orbita allerdings erst nach Eröffnung der Periorbita und Spreizung bis in den intrakonalen Raum. Flankierend wurde eine kalkulierte intravenöse antibiotische Therapie mit Unacid (dreimal 3 g/Tag) und Metronidazol (zweimal 500 mg/Tag) eingeleitet.

Im Wundabstrich ließen sich mikrobiologisch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe F (reichlich) und Fusobacterium nucleatum (mäßig) nachweisen. Bei adäquatem Wirkspektrum wurde die Antibiose daher unverändert fortgeführt.

In den folgenden Tagen konnte eine regrediente Schwellung im Wangenbereich mit verbesserter Mundöffnung beobachtet werden, auch die Entzündungsparameter waren konstant rückläufig. Im Bereich der linken Orbita blieb hingegen eine wesentliche Beschwerdeverbesserung aus, so dass am fünften postoperativen Tag bei einem Visusabfall des linken Auges auf 0,5 und einer Exophthalmuszunahme um 3 mm eine erneute computertomografische Abklärung erfolgte. Hierbei ließen sich ein randständiger Flüssigkeitsverhalt im Bereich der linken craniolateralen Orbita mit Beteiligung des Intra- und des Extrakonalraums sowie ein tubulärer Flüssigkeitsverhalt im Randbereich der Fossae infratemporalis et temporalis nachweisen (Abbildung 4).

Die erneute operative Revision erfolgte über den bestehenden lateroorbitalen Zugang sowie von intraoral entlang der linken retromaxillären Loge in die Fossa temporalis hinein mit einer extraoralen, temporalen Gegeninzision (Abbildung 5).

Auch im Bereich der linken Orbita konnte nun eine kontinuierliche Verbesserung der subjektiven Beschwerden und der klinischen Symptomatik bei weiter fallenden Entzündungsparametern erreicht werden. Nach einem stationären Aufenthalt von insgesamt 17 Tagen wurde der Patient schließlich bei subjektivem Wohlbefinden in die häusliche Umgebung entlassen. Die ambulanten Verlaufskontrollen und die ophthalmologische Untersuchung zeigten schließlich eine restitutio ad integrum innerhalb von sechs Wochen (Abbildung 6).

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