Risikofaktor Gelenküberbeweglichkeit

Kiefergelenkprobleme durch Hypermobilität?

Zahnärzte und Kieferorthopäden stellen bei jugendlichen Patienten gelegentlich eine erhöhte Gelenküberbeweglichkeit fest. Auch können in dieser Altersgruppe häufiger Geräusche in den Kiefergelenken im Sinne eines Knackens gefunden werden. Der Beitrag gibt einen Überblick über Prävalenz, Symptomatik, Diagnostik und Zusammenhänge dieser beiden Entitäten.

Hippokrates-Handgriff zur Reposition bei Kiefergelenkluxation © Universitätsklinikum Leipzig AöR - I.Riemer

Beispiel für ein hypermobiles Hand- und Daumengelenk gemäß den Beighton-Kriterien (hier: generalisierte konstitutionelle Hypermobilität) © O. Schierz
Bücken mit gestreckten Beinen, so dass die Hände flach auf dem Boden liegen (hier: Leistungshypermobilität) © O. Schierz
Foto: O. Schierz Magnetresonanztomogramm bei habitueller Luxation des Condylus articulare; * Tuberculum articulare # anterior dislozierter Condylus articulare --- Position des Condylus articulare in habitueller Okklusionsposition © Universitätsklinikum Leipzig AöR - I.Riemer

Viele Menschen haben über das normale Maß hinaus bewegliche Gelenke. Dies kann beispielsweise Personen betreffen, die in ihrer Jugend Gymnastik oder Ballett betrieben haben (sogenannte Leistungshypermobilität). Als eine ätiologisch andere Form ist die reversible, hormonell bedingte Schwangerschaftshypermobilität abzugrenzen.

Im Gegensatz zu diesen erworbenen Formen der Hypermobilität gibt es angeborene Formen. Die betroffenen Personen können ihre Gelenke weiter als ihre Mitmenschen bewegen. So beherrschen sie „Kunststücke“, wie zum Beispiel den Daumen bis an den Unterarm biegen zu können. Einige können sogar ihr Gelenk aus der Gelenkgrube dislozieren. Diese abnorme, über das übliche Maß hinausgehende Beweglichkeit von Gelenken nutzen etwa sogenannte „Schlangenmenschen“ bei ihren Darbietungen.

Der medizinische Begriff für Gelenke, die sich weiter als normal bewegen lassen, ist „Hypermobilität“. Bei nur einem überbeweglichen Gelenk spricht man von einer lokalen pathologischen Hypermobilität, die zum Beispiel nach Traumata auftreten kann.

Davon abzugrenzen ist die generalisierte Gelenkhypermobilität (sogenannte benigne generalisierte konstitutionelle Hypermobilität), die eher eine Varianz der Norm darstellt. Bedingt durch Erkrankungen des Bewegungs- und Stützsystems (zum Beispiel Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, diverse kongenitale mesodermale Dysplasien) kann auch eine generalisierte pathologische Hypermobilität bestehen, wobei der Übergang zur konstitutionellen Hypermobilität fließend ist.

Es kann durch ungewollte Überdehnung von Sehnen, Kapseln und Muskeln wiederholt zu Schmerzen um das betroffene Gelenk kommen. Falls die betroffenen Gelenke über mehr als drei Monate schmerzhaft sind, wird vom Gelenk hypermobilitätssyndrom gesprochen, dessen Schweregrad mit der Anzahl der betroffenen Gelenke zunimmt.

Ehlers-Danlos-Syndrom im Bereich des Kiefers

Auch andere Erkrankungen sind bei den Betroffenen häufiger zu finden. So imponieren beim Ehlers-Danlos-Syndrom im oralen Bereich gehäuft ein Fehlen des lingualen Frenulums, eine weite Mundöffnung (über 50 Millimeter) und eine volontäre Kiefergelenk(sub)luxation [Castori et al., 2012]. Die Kondylusluxation ist durch eine unzureichende Limitation der Bewegungskapazität des Unterkiefers bedingt. Je nach Muskeltonus und Ausprägung des Gelenkhöckerchens kann die Luxation entweder nahezu unbemerkt oder unter Eigenmanipulation des Patienten reponieren.

In seltenen Fällen ist eine Fremdmanipulation zur Reponierung notwendig (Abbildung 1). Auch besteht insbesondere nach Eingriffen, die eine langanhaltende weite Mundöffnung erfordern (Entfernung von Weisheitszähnen, Wurzelbehandlungen im Seitenzahnbereich) das Risiko der Kondylusluxation. Eine spontane Luxation ohne Autoreposition ist bei Jugendlichen und Erwachsenen selten und tritt aufgrund des veränderten Muskeltonus und der Abflachung des Tuberculum articulare vorwiegend bei pflegebedürftigen Senioren in Ruhephasen auf.

Anderseits – und wesentlich häufiger – kann es durch überbewegliche Bänder (Ligamentum discotemporale und L. discocondylare) zu Verlagerungen des Discus articulare im Kiefergelenk kommen, wobei eine Kausalbeziehung bislang noch nicht schlüssig bewiesen ist [Dijkstra et al., 2002]. Diese als Diskusdislokation mit beziehungsweise ohne Reposition bekannten Phänomene können Knackgeräusche beziehungsweise Limitationen der Bewegungskapazität des Unterkiefers bewirken. Auch können gelegentlich Schmerzen hierauf zurückgeführt werden beziehungsweise es bestehen psychosoziale Belastungen durch die von anderen Personen wahrnehmbaren Geräusche während der Nahrungsaufnahme.

Prävalenz

Studien zeigen, dass etwa 5 bis 17 Prozent der Allgemeinbevölkerung ein oder mehrere überbewegliche Gelenke im Sinne einer angeborenen benignen Hypermobilität aufweisen, wobei Frauen dreimal so häufig betroffen sind [Jessee et al., 1980; Seow et al., 1999]. Glücklicherweise haben die meisten Personen keine Probleme mit ihren überbeweglichen Gelenken. Auch nimmt bekanntermaßen die Gelenkbeweglichkeit mit dem Alter ab. Einige Betroffene leiden jedoch unter ungewollten Dislokationen der Gelenkanteile, unter häufigen schmerzhaften Verstauchungen beziehungsweise einem Gelenkhypermobilitätssyndrom.

Wie häufig Luxationen der Kiefergelenke in der Allgemeinbevölkerung vorkommen ist leider unbekannt. Prinzipiell ist dies aber selten und tritt vorwiegend nach traumatischen Ereignissen (lang anhaltende weite Mundöffnung) auf. Eine anteriore Diskusverlagerung mit Reposition, mit dem Kardinalsymptom des Knackens im betroffenen Kiefergelenk, ist bei elf Prozent der Erwachsenen der deutschen Allgemeinbevölkerung zu finden [Hirsch et al., 2008].

Eine Studie bei Kindern und Jugendlichen zeigte klinisch eine Prävalenz der Diskusverlagerung mit Reposition in einem oder beiden Kiefergelenken von 27 Prozent [Huddleston Slater et al., 2007]. Hierbei ist zu beachten, dass Diskusverlagerungen klinisch stumm sein können, das heißt bei der körperlichen Untersuchung keine Knackgeräusche verifizierbar sind. Hierdurch wird bei einer rein auf klinischen Daten basierenden Diagnosebildung die tatsächliche Anzahl von Diskusverlagerungen um circa ein Viertel unterschätzt [Manfredini et al., 2008].

Diagnostik

Die Beighton-Skala ist ein etabliertes Messinstrument um den Grad der Hypermobilität eines Individuums auch unter den Bedingungen einer Zahnarztpraxis zu erfassen [Hirsch et al., 2007]. Sie nutzt dabei die Beweglichkeit bei neun klinischen Manövern (Tabelle 1, Abbildungen 2 und 3). Bei vier oder mehr erreichten Punkten gilt die betroffene Person als erheblich überbeweglich.

Die Erfassung der Luxation der Kiefergelenke erfolgt in der Regel klinisch durch Palpation. Hier ist in der terminalen Phase der Mundöffnung eine ruckhafte Bewegung nach Überschreiten des Scheitelpunkts des Tuberculum articulare spürbar. Ergänzend kann diese Bewegung mittels einer Gelenkbahnaufzeichnung grafisch dargestellt beziehungsweise die Position des Kondylus in Relation zum Tuberculum articulare bei maximaler Mundöffnung bildgebend verifiziert werden (Abbildung 4).

Die klinische Diagnose einer Diskusverlagerung sollte entsprechend den Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders erfolgen. Hierfür muss einerseits der Patient das Auftreten von Geräuschen im Bereich der Kiefergelenke selbst wahrnehmen und andererseits entweder bei „Mundöffnung und Mundschluss“ oder bei „Mundöffnung oder Mundschluss und bei Seitwärts- oder Protrusionsbewegung“ palpatorisch ein Knacken in dem jeweiligen Kiefergelenk (sogenanntes reproduzierbares reziprokes Knacken) spürbar sein. In unklaren Fällen kann der diagnostische Goldstandard, das Magnetresonanztomogramm, zur Diagnosesicherung hinzugezogen werden.

Gelenkhypermobilität vs. hypermobiler Unterkiefer

In einigen, vor allem älteren Studien mit kleinen, hochselektiven Probandenkollektiven von Erwachsenen [Buckingham et al., 1991; Perrini et al., 1997; Kavuncu et al., 2006] wurde ein Kausalzusammenhang zwischen einer allgemeinen Gelenküberbeweglichkeit und craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) im Allgemeinen, aber auch einer erhöhten Unterkieferbeweglichkeit im Speziellen vermutet. Dies bot Anlass, einerseits bei unselektierten Probanden zu untersuchen, ob eine allgemeine Gelenküberbeweglichkeit einen Vorhersagewert für das Auftreten von CMD im Allgemeinen hat, und anderseits auf Zusammenhänge mit Subtypen zu prüfen.

So wurde bei 1.833 Kindern und Jugendlichen die Prävalenz der allgemeinen Gelenkhypermobilität mit den klinischen Symptomen einer Diskusverlagerung in den Kiefergelenken verglichen [Huddleston Slater et al., 2007]. Hierbei wurde festgestellt, dass eine allgemeine Gelenküberbeweglichkeit und Diskusverlagerungen im Bereich der Kiefergelenke unterschiedlich häufig vorkommen und beide divergente Riskofaktoren besitzen. Insofern konnte kein Anhalt gefunden werden, dass eine allgemeine Gelenküberbeweglichkeit einen klinisch relevanten Vorhersagewert für das Auftreten einer Diskusverlagerung besitzt.

Durchführung

Anzahl Punkte

Handflächen können bei gestreckten

Knien auf den Boden aufgelegt werden

1 Punkt

Überstreckbarkeit der Ellbogen um ≥ 10°.

jeweils rechts oder links

2 Punkte

Daumen berührt den Unterarm.

jeweils rechts oder links

2 Punkte

Überstreckung des Grundgelenks des kleinen Fingers auf 90°.

jeweils rechts oder links

2 Punkte

Überstreckbarkeit der Kniegelenke um ≥ 10°.

jeweils rechts oder links

2 Punkte

Bei vier oder mehr erreichten Punkten gilt die betroffene Person als erheblich überbeweglich.

Quelle: Beighton P. Solomon L. Soskolne CL: Articular mobility in an African population.

Ann Rheum Dis 1973;32(5):413–8. 1973;32(5):413–8.

Eine Studie bei 895 Erwachsenen kam allerdings zu gegensätzlichen Ergebnissen und berichtete über einen klinisch grenzwertig relevanten Zusammenhang zwischen allgemeiner Gelenküberbeweglichkeit und nicht schmerzhaften Gelenkgeräuschen [Hirsch et al., 2008].

Eine israelische Forschergruppe beschäftigte sich mit dem Zusammenhang zwischen allgemeiner Gelenküberbeweglichkeit und einer Überbeweglichkeit der Kiefergelenke und untersuchte dies bei 248 Jugendlichen [Winocur et al., 2000]. Sie fand eine schwache Korrelation zwischen beiden Entitäten. Allerdings zeigte sich, dass ein überbeweglicher Unterkiefer mit der Präsenz von Gelenkgeräuschen assoziiert war. Dies konnte in einer späteren Studie, die diesen Zusammenhang an 260 Kindern und Jugendlichen überprüfte, jedoch nicht bestätigt werden [Kalaykova et al., 2011].

Während sich die bisherigen Studien an klinischen Symptomen orientierten, wurde kürzlich eine Studie publiziert, die die mittels MRT verifizierte Präsenz einer Diskusverlagerung bei 66 jungen Frauen mit dem Vorliegen einer allgemeinen Gelenküberbeweglichkeit verglich [Wang et al., 2012]. Auch hier konnte kein Zusammenhang ermittelt werden.

Aktuell konnten im Rahmen der in Leipzig situierten und aus europäischen Mitteln geförderten Life-Child-Studie bei 970 Kindern und Jugendlichen Daten zu Gelenkgeräuschen und zur allgemeinen Gelenküberbeweglichkeit erfasst werden. Die Ergebnisse wurden kürzlich im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie präsentiert. Während die Anzahl der überbeweglichen Gelenke mit dem Lebensalter abnahm, konnte eine Zunahme der Gelenkgeräusche mit dem Alter beobachtet werden.

Bei den Jungen zeigten 17 Prozent der 10- bis 12-Jährigen eine stark ausgeprägte generalisierte konstitutionelle Hypermobilität der Gelenke (mindestens vier Punkte auf der Beighton-Skala), während diese bei den 16- bis 18-jährigen bei 14 Prozent lag. Im Gegensatz dazu zeigten 29 Prozent der 10- bis 12-jährigen Mädchen eine allgemeine Gelenküberbeweglichkeit, während diese bei den 16- bis 18-jährigen bei 22 Prozent lag.

Beim Betrachten des Vorkommens von Gelenkgeräuschen fällt auf, dass diese im Gegensatz zur Gelenküberbeweglichkeit bei Jungen von drei Prozent bei den 10- bis 12-Jährigen auf elf Prozent bei den 16- bis 18-Jährigen zunehmen. Bei den Mädchen steigen sie von fünf Prozent bei den 10- bis 12-Jährigen auf elf Prozent bei den 16- bis 18-jährigen an. Insofern verläuft das Vorkommen der allgemeinen Gelenküberbeweglichkeit und des Gelenkknackens sowohl bei Mädchen als auch bei Jungen mit zunehmendem Alter gegenläufig.

Auch zeigten Mädchen trotz des höheren Vorkommens an überbeweglichen Gelenken keine höhere Prävalenz von Gelenkgeräuschen. Unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht erhöhte sich mit jedem überbeweglichen Gelenk die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Knackens in den Kiefergelenken um 10 Prozent.

Fazit

Die überwiegende Mehrzahl der Studien deutet darauf hin, dass eine allgemeine Gelenküberbeweglichkeit einen klinisch wenig relevanten beziehungsweise geringen Risikofaktor für unphysiologische Gelenkgeräusche bei Kindern und Jugendlichen darstellt. Insbesondere die gegenläufigen Prävalenzen mit zunehmendem Alter sprechen gegen einen gravierenden Zusammenhang. Eine Verbindung mit schmerzhaften craniomandibulären Dysfunktionen konnte bislang nicht nachgewiesen werden.

Dr. Oliver Schierz, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Universität Leipzig
Liebigstr. 12, 04103 Leipzig, oliver.schierz@medizin.uni-leipzig.de

Prof. Dr. Christian Hirsch, MSc, Poliklinik für Kinderzahnheilkunde und Primärprophylaxe, Universität Leipzig, Liebigstr. 12, 04103 Leipzig

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Universität Leipzig
Liebigstr. 12,
04103 Leipzig

Poliklinik für Kinderzahnheilkunde

und Primärprophylaxe, Universität Leipzig,
Liebigstr. 12,
04103 Leipzig

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