Der besondere Fall mit CME

CME: Zufallsbefund orthokeratinisierte odontogene Zyste

Bei der Entfernung von Weisheitszähnen konnten in der Bildgebung Raumforderungen ausgemacht werden, die präoperativen als follikuläre Zysten eingestuft wurden. Erst in der Biopsie zeigte das histologische Material eine orthokeratinisierte odontogene Zyste. Die Autoren diskutieren detailliert die Differenzialdiagnostik und die Problematik einer möglichen Missdeutung.

2 CME-PUNKTE
CME-Fortbildung
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Abbildung 3: Intraoperatives Bild mit Einzeichnung der zu erwartenden Ausdehnung der Zyste Regio 48 © Kämmerer

Abbildung 1: Präoperative Panoramaschichtaufnahme mit Darstellung der scharf begrenzten Aufhellungen im Unterkiefer Regio 38 und 48 © Kämmerer
Abbildung 2: Intraoperatives Bild mit Darstellung des retinierten Zahnes 38 © Kämmerer
Abbildung 4: Zyste nach Entnahme © Kämmerer
Abbildung 5: nach Osteoplastik mit autogener Beckenkammspongiosa © Kämmerer
Abbildung 6: Als Verschluss wird der entnommene Knochendeckel verwendet. © Kämmerer
Abbildung 8: Postoperative Panoramaschichtaufnahme © Kämmerer
Abbildung 7: Histopathologischer Befund des Resektionsmaterials Regio 48: Aufbau der Zystenwand aus einer flachen Schicht nicht-atypischen, verhornenden Plattenepithels, darunter faserreiches und zellarmes Bindegewebe. © Kämmerer

Ein 38-jähriger Patient wurde nach Überweisung des Hauszahnarztes zur Entfernung der Weisheitszähne in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Rostock vorgestellt. Die klinische Untersuchung ergab intra- und extraoral keine pathologischen Befunde.

In der alio loco durchgeführten Panoramaschichtaufnahme zeigten sich eine kleinere scharf begrenzte Aufhellung im Bereich der Krone des retinierten Zahnes 38 sowie eine ausgedehntere scharf begrenzte Aufhellung im Bereich des aufsteigenden Astes mit direktem Bezug zum Zahn 48 (Abbildung 1). In der Zusammenschau der Befunde wurde die Verdachtsdiagnose „follikuläre Zysten ausgehend von den retinierten Zähnen 38 und 48“ gestellt.

Mit dem Patienten wurde die Entfernung der vier Weisheitszähne mit Zystektomie Regio 38 und 48 sowie die Osteoplastik mittels autogener Beckenkammspongiosa Regio 48 in Intubationsnarkose vereinbart.

Der retinierte Zahn 38 konnte nach retromolarer Schnittführung auf dem aufsteigenden Ast, paramarginalem Randschnitt sowie Entlastung im Bereich des ersten Molaren problemlos mittels Rosenbohrer dargestellt werden (Abbildung 2). Aufgrund der räumlichen Nähe zum N. alveolaris inferior wurde der Zahn zunächst geteilt und anschließend mitsamt der umgebenden Zyste entfernt.

Der aufsteigende Unterkieferast kontralateral wurde durch eine identische Schnittführung dargestellt, die zu erwartende Ausdehnung der Zyste eingezeichnet (Abbildung 3). Mittels Piezosurgery wurde ein crestales Knochenfenster gebildet. Die vollständig intakte Zyste und auch der Zahn 48 konnten anschließend problemlos unter Schonung des Nervens entfernt werden (Abbildung 4). Der ausgeprägte Knochendefekt wurde mittels autogener Beckenkammspongiosa versorgt (Abbildung 5) und durch das crestale Knochenfenster verschlossen (Abbildung 6). Weiterhin wurden die Zähne 18 und 28 extrahiert.

Die histopathologische Untersuchung des Resektionsmaterials Regio 38 ergab – in Übereinstimmung mit der klinischen Diagnose – den typischen Befund einer follikulären Zyste.

Dagegen zeigte sich im Resektionsmaterial aus der Regio 48 ein anderes Gewebsbild. Hier fand sich eine Zystenwand, die zum Lumen hin durch flaches, regulär verhornendes Plattenepithel mit anlagernden Keratinlamellen „tapeziert“ war, darunter ein faserreiches und zellarmes Bindewebe (Abbildung 7). Dieser Befund begründete die abschließende Diagnose einer orthokeratinisierten odontogenen Zyste, keine follikuläre Zyste, wie eigentlich vermutet.

Der postoperative Heilungsverlauf gestaltete sich komplikationslos ohne Auftreten von Hypästhesien oder Wundheilungsstörungen und mit regelrechter postoperativer Bildgebung (Abbildung 8). Bei einer Nachbeobachtungszeit von nunmehr einem halben Jahr zeigte sich kein Anhalt für ein Rezidiv.

Diskussion

Über Jahrzehnte hinweg wurden die orthokeratinisierten odontogenen Zysten (OOC) nicht von keratozystischen odontogenen Tumoren (KCOT; im älteren Schrifttum auch als odontogene Keratozyste bezeichnet) unterschieden. Erst 1981 bezeichneten Wright et al. die OOC aufgrund ihrer geringeren Aggressivität und Rezidivrate als orthokeratinisierte Variante der odontogenen Keratozyste und empfahlen sie nicht mehr mit der parakeratinisierten Form gleichzusetzen [Wright, 1981]. Von der World Health Organisation wurde die OOC im Jahr 2005 explizit von der Definition der odontogenen Keratozysten ausgeschlossen, zudem wurden diese nunmehr als KCOT bezeichnet [Barnes, 2005].

Während sich beim OOC eine Orthokeratinschicht mit Hornschuppen und eine Granulationszellschicht in unterschiedlicher Dicke zeigen, bildet der KCOT eine wellenförmige, parakeratinisierte Epithelschicht aus fünf bis zehn Lagen sowie palisadenförmig aufgebaute Basalzellen [Mahdavi und Taghavi, 2017].

Orthokeratinisierte odontogene Zysten sind selten, sie machen etwa zehn Prozent der ursprünglich als keratozystisch odontogene Tumoren klassifizierten Zysten aus [Dong et al., 2010]. OOC können ausgedehnt auftreten und mit Schmerzen und Schwellungen assoziiert sein, am häufigsten werden sie jedoch als Zufallsbefund diagnostiziert [Macdonald-Jankowski, 2010]. Sie kommen vor allem im Unterkiefer vor und dort vor allem im Bereich des dritten Molaren beziehungsweise im aufsteigenden Ast – wie im beschriebenen Fallbespiel [Li et al., 1998]. Etwa zwei Drittel der OOC haben direkten Kontakt mit retinierten Zähnen [Macdonald-Jankowski, 2010]. Die meisten dieser Zysten treten bei Männern in der dritten oder in der vierten Lebensdekade auf [Dong et al., 2010]. Entscheidend für die Therapieplanung ist die im Vergleich zum KCOT (33,1 Prozent) deutlich geringere Rezidivrate (null bis vier Prozent ) [Dong et al., 2010; Macdonald-Jankowski, 2010; Gosau et al., 2010]. Somit ist – wie im vorliegenden Fall – zwar eine vollständige Entfernung der Zyste, aber kein radikaleres Vorgehen indiziert. Gleichwohl sollte eine regelmäßige Kontrolluntersuchung stattfinden, um ein eventuell auftretendes Rezidiv frühzeitig erkennen zu können. Während in der Literatur der Großteil der Autoren keinen Zusammenhang zwischen OCC und dem Gorlin-Goltz-Syndrom sieht, kann dieser zumindest nicht ausgeschlossen werden [Macdonald-Jankowski, 2010; Cheng et al., 2015].


• Die Differenzierung der verschiedenen Typen odontogener Zysten ist mittels klinischer und radiologischer Diagnostik nicht immer eindeutig.
• Bei der orthokeratinisierten odontogenen Zyste handelt es sich um eine Entität mit einem (geringen) Rezidivpotenzial, weswegen eine entsprechende Nachsorge erfolgen sollte.
• Zystische Strukturen müssen nach Entnahme histopathologisch untersucht werden.
• Bei Verdacht auf Vorliegen eines keratozystischen odontogenen Tumors ist eine Biopsie nützlich, um das weitere operative Vorgehen festzulegen.


Die präoperative, radiologische Diagnostik kann – wie auch im Fallbeispiel – schwierig sein, Missdeutungen als follikuläre Zysten sind häufig [Mahdavi et al., 2017]. Sowohl die OCC als auch der KCOT können radiologisch als uni- oder multilokuläre Knochenosteolyse vorkommen, eine sichere Differenzierung bietet letztlich nur die Biopsie beziehungsweise die endgültige histopathologische Begutachtung [González Galván et al., 2013].

Maximilian Goedecke, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, MA, FEBOMFS
Klinik für MKG-Chirurgie, Universitätsmedizin Rostock
Schillingallee 35, 18057 Rostock

Prof. Dr. Friedrich Prall
Institut für Pathologie, Universitätsmedizin Rostock
Strempelstr. 14, 18057 Rostock

Klinik für MKG-Chirurgie, Universitätsmedizin Rostock
Schillingallee 35,
18057 Rostock

Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie der Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 3
55131 Mainz

Institut für Pathologie, Universitätsmedizin Rostock
Strempelstr. 14,
18057 Rostock

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