Therapiespektrum der forcierten Extrusion

Socket Preservation ohne Fremdmaterialien

Die forcierte vertikale Extrusion hat zum einen die Indikation, vor neuem Zahnersatz die biologische Breite und genügend Retentionsfläche wiederherzustellen, zum anderen lässt sich dadurch nach einer Extraktion aber auch prä-implantologisch Alveolarknochen regenerieren. Hier wird das Zusammenspiel der Bereiche Parodontologie und Endodontie in Kombination mit forcierter Extrusion anhand zweier komplexer Fallbeispiele dargestellt.

Zwei Fallbeispiele

Fall 1: Spätbehandlung einer parodontologisch induzierten Paro-Endo-Läsion

Bei Zahn 36 zeigte sich zu Beginn der Behandlung eine massive Osteolyse (Abbildung 8). Die anfängliche Diagnose lautete: massiv vorangeschrittene Paro-Endo-Läsion mit Osteolyse von rund 80 Prozent mit Furkations- und Lockerungsgrad von jeweils III und mit Pusaustritt aus einer vestibulären Fistel. Daher war die Prognose: nicht erhaltungswürdiger Zahn.

Um eine spätere, aufwendige Augmentation zu vermeiden und über einen längeren Zeitraum knochenregenerativ wirken zu können, sollte Zahn 36 vor der späteren Extraktion forciert aus der Alveole bewegt werden. Die insuffiziente Wurzelbehandlung spielte zu diesem Zeitpunkt aufgrund der infausten Prognose keine Rolle.

Nach forcierter Extrusion (Abbildung 9) mit vier Gummiwechseln innerhalb von acht Tagen und einer ersten Stabilisierungsphase zeigten sich im Röntgenbild (Abbildung 10) erste, deutliche Reossifkationen.

Zu Beginn der Extrusion wurden die Taschen vorsichtig ausgespült, wobei ein Flüssigkeitsaustritt aus dem Fistelgang gut zu beobachten war. Einleitend wurde auf ein Deep Scaling oder Ähnliches verzichtet. Die Fixierung wurde daraufhin beibehalten und die Patientin engmaschig zur Kontrolle und zur professionellen Reinigung einbestellt.

Nach etwa zehn Monaten wurde noch einmal ein Extrusionsimpuls mit zweimaligem Gummiwechsel gesetzt. Etwa zwei Monate später zeigte sich radiologisch ausreichend Knochen bei gleichzeitig taktiler Stabilität (Lockerungsgrad 0), um den Zahn doch erhalten zu können. Die Sondierungstiefen lagen mesial und distal nur noch bei maximal 5 mm, und die ursprünglich durchgängige Furkation lies sich nicht mehr sondieren.

Die Wurzelfüllung wurde suffizient revidiert (Abbildung 11) sowie ein Deep Scaling von 37 bis 35 durchgeführt. Aufgrund der nunmehr guten Prognose wurde im Rahmen einer Gesamtsanierung auch der Zahn 36 mit einer Lithiumdisilikatkrone (Emax, Fa. Ivoclar Vivadent) neu versorgt (Abbildung 12).

Die Patientin nimmt an einem engmaschigen Recall im Sinne einer unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) [Wilson TG. et al., 1991] teil.

Sowohl die klinische Situation nach Eingliederung als auch die radiologische Nachkontrolle zeigen einen suffizient versorgten eigenen Zahn 36. Dies konnte trotz der ursprünglichen Osteolyse von etwa 80 Prozent ohne Zuhilfenahme von Fremdmaterialien und ohne jegliche chirurgische Intervention erreicht werden.

Ergebnis:
Der a priori extraktionswürdige Zahn 36 konnte durch die Anwendung der forcierten Extrusionstherapie völlig noninvasiv langfristig erhalten werden. Ein Jahr nach Eingliederung ist der Zahn parodontal stabil mit Messwerten unter 3 mm bei Sechspunktmessung. Die Gingiva ist zartrosa und volumenstabil.

Diskussion:
Die Prognose des Zahnes 36 war zu Beginn der Behandlung derart infaust, dass von einer späteren Entfernung ausgegangen werden musste. Umso bemerkenswerter erschien der Verlauf der Behandlung. Die forcierte Extrusion sollte anfänglich das spätere Implantatlager generieren. Erst im Lauf der Behandlung konnte radiologisch eine massive Knochenregeneration festgestellt werden, die über das Maß einer präimplantologischen Therapie [Salama H. et al., 1993] deutlich hinausreichte. Die Prognose des Zahns hatte sich damit entscheidend gebessert, so dass nun erfolgreich versucht wurde, den Zahn zu erhalten.

Außer Frage steht, dass für diese Problematik ebenfalls die operative Behandlung mit Implantation von Schmelzmatrixproteinen als regenerativer Impuls durchaus diskutabel gewesen wäre [Ramseier CA. et al., 2000 und 2012]. Dennoch sei hier nochmals erwähnt, dass bei der forcierten Extrusion ausschließlich mit körpereigenen Mechanismen der Wundheilung und Regeneration gearbeitet werden konnte [Fahmy MD. et al., 2016].

Fall 2: Socket Preservation ohne Fremdmaterialien

Nachdem im Rahmen einer Gesamtsanierung Zahn 21 nicht erhaltungswürdig gewesen ist, erfolgte eine forcierte Extrusion beginnend mit rund 700 cN mit zwei Gummiwechseln innerhalb von zwei Tagen und anschließend eine komplett noninvasive Entfernung des Zahnes.

Direkt unterhalb des Zahnhalses wurde eine etwa 2,5 bis 3 mm dicke Wurzelscheibe abgetrennt und genau an ihre ursprüngliche Stelle so replantiert, dass das umliegende Weichgewebe „wie gewohnt“ protektiv gestützt wurde (Abbildung 13). Die Vorhersagbarkeit dieser Methode konnte auch durch einen etwas außergewöhnlichen, weiteren Fall verifiziert werden: Entgegen unserer Vorgabe, sich etwa sechs Wochen nach der Replantation der Wurzelscheibe erneut vorzustellen, erschien die Patientin erst fünf Jahre später wieder in der Praxis und selbst nach diesem langen Zeitraum war der bukkale Knochen unter der replantierten Wurzelscheibe vollständig erhalten geblieben (Abbildung 14).

Im hier beschriebenen Fall des Zahnes 21 wurde über die replantierte Scheibe die provisorische Versorgung so erstellt beziehungsweise eingegliedert, dass die Scheibe in ihrer Position gesichert war und auch die Zunge (besonders in den ersten etwa 14 Tagen) selbige nicht mobilisieren konnte (Abbildung 15). Durch das gut erhaltene Parodont war die Wurzelscheibe nach diesem Zeitraum bindegewebig wieder eingewachsen.

Unter der replantierten Wurzelscheibe an Zahn 21 (Abbildung 16) erfolgte in nur acht Wochen eine vollständige Knochenregeneration der Alveole. Dabei blieb auch der bukkale Hart- und Weichgewebsanteil vollständig erhalten. Nach Entfernung der Scheibe war für eine optimale Positionierung des Implantats in allen Dimensionen ausreichend Knochen vorhanden (Abbildungen 17 und 18).

Ergebnis: Da nicht nur die bukkale Knochenwand mit dieser Methode vollständig erhalten werden konnte, sondern auch das periphere Weichgewebe gestützt wurde (Abbildung 19), konnte unter vollständigem Erhalt der Papillen mittels der eingegliederten Krone ein in jeder Hinsicht optimales Ergebnis erzielt werden. In der Nachsorge auch nach etwa fünf Jahren fügte sich die Versorgung funktionell und ästhetisch optimal ins Gesamtbild ein (Abbildung 20).

Diskussion: Die Falldarstellung der forcierten Extrusion mit Replantation einer Wurzelscheibe an Zahn 21 veranschaulicht die Effektivität dieses Verfahrens ohne Verwendung von Fremdmaterialien oder weiteren chirurgisch-rekonstruktiven Maßnahmen.

Die Versorgung ist langfristig klinisch und radiologisch stabil. Alternativ hätte der Zahn auch herkömmlich minimalinvasiv mittels einer Zange oder eines Hebels entfernt werden können.

Unabhängig davon, dass ein vielleicht klinisch irrelevantes, lokales Gewebetrauma mit diesem Verfahren nicht zu vermeiden gewesen wäre, nutzen wir mit der forcierten Extrusion die Anregung von schnellerem Knochenwachtum [Amato F. et al., 2012; Wilmes B. et Drescher D., 2009]. Ebenfalls hätte Knochenersatzmaterial [Mordenfeld A. et al., 2014] oder ein Knochenblock [Cordaro L. et al., 2002] inseriert und mit einer Membran abgedeckt werden können [von Arx T., Buser D. et al., 2006; Schwarz et al., 2010]. Dieses Vorgehen hätte aber voraussagbar zu einer deutlich längeren Ausheilung der Alveole mit fraglicher Prognose bezüglich des bukkalen Knochenerhalts geführt [Chawaf B., 2010].

Letztendlich wäre auch eine Sofortimplantation vertretbar gewesen [Khzam N. et al., 2015], deren Prognose gerade im ästhetisch hoch diffizilen Bereich jedoch zumindest riskant gewesen wäre. Die hier vorgestellte Methode reduziert den Kostenaufwand deutlich, kommt ohne körperfremde Materialien aus und nutzt die körpereigene, regenerative Kompetenz konsequent aus. Unter der forcierten Extrusion und anschließender Replantation einer Wurzelscheibe wurde auch Knochenneubildung nach vorhandenen Dehiszenzen beobachtet, jedoch muss darauf hingewiesen werden, dass ab einem gewissen bukkalen Defektgrad auch diese Therapie ihre Limitierung erfährt.

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