Der besondere Fall mit CME

Nekrotisierende Fasziitis odontogenen Ursprungs

Nach einer zahnärztlichen Routinebehandlung entwickelte der Patient eine progredient wachsende Schwellung der rechten Gesichtshälfte sowie eine starke Verschlechterung des Allgemeinzustands. Bei Vorstellung in der Klinik wurden bei bestätigtem Verdacht auf eine Infektion mit fleischfressenden Bakterien mehrere Notfalloperationen durchgeführt. Trotz lokaler Besserung verstarb der Patient an Multiorganversagen.

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Ein 89-jähriger Patient wurde mit einer ausgeprägten Schwellung und Rötung der rechten Wange und erheblichen Schmerzen bei Verdacht auf einen dentogenen Wangenabszess in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Rostock vorstellig. Bei dem verwitweten Rentner war vor acht Tagen alio loco die Extraktion des Zahnes 48 erfolgt. Bereits am folgenden Tag habe dann die Schwellung begonnen, die bis zur Überweisung an die Klinik durch den Hauszahnarzt behandelt worden sei.

Der Patient befand sich in einem reduzierten Allgemeinzustand. Die Mundöffnung war mit einer Schneidekantendistanz von etwa zwei Zentimetern eingeschränkt, enoral fand sich Blut. Der Patient berichtete von progressiven Schluck- und Artikulationsstörungen. Als Nebenerkrankungen lagen eine arterielle Hypertonie und ein Vorhofflimmern vor; der Patient nahm daher Apixaban (Eliquis®, 2,5 mg 1–0–1) ein. Zum Zeitpunkt der Aufnahme hatte der Patient eine Körpertemperatur von 39 °C bei einer Pulsfrequenz von 100/min. Der Blutdruck betrug 130/95 mmHg. Laborchemisch ließen sich eine Hypokaliämie, eine Hyponatriämie und eine Leukozytose nachweisen. Mit einem Körpergewicht von 50 kg war der Patient untergewichtig. In der Ultraschalluntersuchung (Abbildung 1) zeigte sich eine Flüssigkeitsansammlung in der rechten Wange bei Verdacht auf ein Abszessgeschehen. Der Patient wurde zur Abszessinzision und Drainage stationär aufgenommen. Die folgende CT-Untersuchung wies eine massive subkutane Verdichtung im Bereich des Oberlides rechts ohne Einschmelzungsherde oder liquide Anteile sowie eine große (4 cm x 3,5 cm) inhomogene, zum Teil Kontrastmittel aufnehmende Struktur im Bereich der rechten Parotisloge auf, die sich entlang des Unterkieferastes rechts bis nach paramedian erstreckte. Zusätzlich fanden sich multiple Lufteinschlüsse, die sich bis nach temporal fortsetzten (Abbildungen 2a bis 2d).

Bei klinischem und radiologischem Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis wurde sofort eine chirurgische Intervention in Intubationsnarkose unternommen. Nach chirurgischer Exploration stellte sich das Subkutangewebe graubraun zerfallend dar (Abbildungen 3 und 4), das großflächig debridiert wurde.

Die Glandula parotis war bereits größtenteils aufgelöst. Der histologische Befund von entnommenem Gewebe entsprach bakteriell besiedeltem, vorwiegend nekrotischem faserreichen Binde- und Muskelgewebe mit demarkierender eitriger Entzündung. Die mikrobiologische Untersuchung der OP-Abstriche erbrachte den Nachweis einer bakteriellen Infektion mit kokkoiden und stäbchenförmigen gram-negativen Bakterien. Bei rapider Verschlechterung des Allgemeinzustands vor dem Hintergrund eines fulminanten septischen Schocks nach neuer Definition [Singer et al., 2016] wurde der Patient auf die Intensivstation verlegt. Bei eskalierter antibiotischer Therapie wurden ein intensives Spülprogramm und tägliche Debridements eingeleitet (Abbildung 5).

Aufgrund der voraussehbar langen Intubationsdauer wurde der Patient tracheotomiert. In den nächsten Tagen stellte sich eine deutliche Verbesserung des lokalen Befunds ein. Die Infektions- und Nekrosezeichen ließen sich im Gesichtsbereich schließlich nicht mehr nachweisen. Leider besserte sich der Allgemeinzustand des Patienten nicht unmittelbar, und bei Multiorganversagen wurde vor dem Hintergrund einer bestehenden Patientenverfügung gemeinsam mit den Angehörigen auf eine Eskalation der Intensivtherapie im Sinne einer Organersatztherapie verzichtet. Der Patient verstarb auf der Intensivstation.

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