Die klinisch-ethische Falldiskussion

Wenn der Kollege nicht lege artis behandelt hat

Ein vorbehandelnder Kollege, der standardmäßig insuffiziente, nicht fachgerechte Wurzelkanal- füllungen (Archivbild) anfertigt – wie soll man da reagieren? Altenburger

Kommentar 1: „Zunächst sollte das kollegiale Gespräch gesucht werden“

Dr. Dirk Leisenberg Zahnarzt in 36396 Steinau an der Straße | privat

Der geschilderte Fall stellt eine Situation dar, die in ähnlicher, vielleicht weniger ausgeprägter Form vielen von uns in eigener Praxis tätigen Kollegen bereits untergekommen sein dürfte. Man wird damit konfrontiert, dass ein vorbehandelnder Kollege Therapiemethoden einsetzt, die man selbst nicht vertreten kann und auf deren Basis eine Weiterversorgung nicht angezeigt ist. Anhand der Prinzipienethik nach Beauchamps und Childress sollen im Folgenden mögliche Lösungsansätze für das Dilemma gefunden werden.

Nicht-Schadensgebot (Primum nil nocere) und Gebot des Wohltuns (Benefizienz-Prinzip):

Diese beiden Prinzipien sind in diesem Fall auf zwei Ebenen eng verschränkt:

a) patientenbezogen: Das Nichtschadensgebot verbietet die Weiterversorgung des Zahnes 24 ohne vorherige Revision der endodontischen Behandlung, da die vom vorbehandelnden Kollegen genutzte, ihrem Wesen nach temporäre Wurzelfüllung weiter resorbiert und das resultierende Lumen mit hoher Wahrscheinlichkeit bakteriell besiedelt wird. Als Folge sind pathologische periradikuläre Prozesse zu erwarten, die à la longue zu einem Zahnverlust führen können. Da die Patientin röntgenologisch bereits eine insuffiziente endodontische Versorgung des Zahnes 24 aufweist, ist diese zu revidieren und fachgerecht zu versorgen. Dies wird, vor allem auch aufgrund der Tatsache, dass sie bei der Vorbehandlung eine nicht unerhebliche Zuzahlung zu leisten hatte, sicherlich kein einfaches Gespräch, auf das man sich gut vorbereiten muss. 

b) auf eine größere Patientenzahl bezogen: Da T. im Telefonat klargestellt hat, dass er diese unsachgemäßen endodontischen Behandlungen standardmäßig durchführt, ist davon auszugehen, dass viele weitere Patienten potenziell in gleicher Weise geschädigt wurden. Durch die Täuschung der Kostenträger wird die insuffiziente Versorgungsform nur kurzfristig kaschiert. Nach der prothetischen Versorgung könnten erneute medikamentöse Einlagen entweder überhaupt nicht oder nur unter Schädigung (Trepanation) der Kronen erfolgen. Somit ist es zur Schadensvermeidung auch über die aktuell in Behandlung befindliche Patientin hinaus angezeigt, den Kollegen auf die falsche Herangehensweise hinzuweisen und auf ihn einzuwirken, die Behandlungsmethodik zu einer endodontischen Lege-artis-Versorgung hin zu ändern – notfalls unter Zuhilfenahme des Mittels der Meldung an die zuständige Standesvertretung.

Respekt vor der Patientenautonomie:

Einfacher gestaltet sich die Abwägung in Hinblick auf die Patientenautonomie. Die Patientin wünscht (und benötigt) die prothetische Versorgung des Zahnes 24. Dies ist nach entsprechender Vorbehandlung – in diesem Fall der Revision des endodontischen Systems – auch indiziert. Somit kann dem Wunsch der Patientin nachgekommen werden. Mit Blick auf die Entscheidung bezüglich einer Meldung an KZV oder Kammer oder ein alternatives Einwirken auf den Kollegen hilft dieses Prinzip B. allerdings nicht weiter.

Gerechtigkeit:

a) gegenüber der Patientin und der Gemeinschaft der Versicherten: T. hat mit seinem Therapieschema einer dauerhaft temporären Wurzelfüllung gegen die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses verstoßen, die (unter anderem) allen Patienten den Zugang zu zahnmedizinisch notwendigen Leistungen gewährleisten sollen. Die Richtlinie beschreibt unter Punkt 9.1. eine für den Patientenschutz durchaus sinnvolle „Einschränkung“ an die zu verwendenden Materialien: „Es sollen biologisch verträgliche, erprobte, dauerhafte, randständige und röntgenpositive Wurzelfüllmaterialien verwendet werden.“ Folglich findet seitens T. nun schon seit mindestens vier Jahren systematisch eine diesbezüglich nicht richtlinienkonforme Versorgung seiner Patienten statt. Dass die Patientin S. einen erheblichen Eigenanteil zu tragen hatte, lässt die Möglichkeit offen, ob T. die Behandlung rein privat und ohne Beteiligung der gesetzlichen Kostenträger durchgeführt hat. Auch in diesem Fall entspräche die Versorgung nicht dem Stand der Wissenschaft, allerdings wäre statt der KZV die Kammer der richtige Ansprechpartner, da Leidtragender nicht die Gemeinschaft der Versicherten ist.

b) gegenüber dem Kollegen: Ein zweiter Aspekt der Gerechtigkeit ist die Verhältnismäßigkeit einer Meldung des Kollegen bei der Standesvertretung. Zu überlegen ist, ob die Ungerechtigkeit, die den Patienten durch die unsachgemäße Wurzelfüllung sowie die eventuellen Folgekosten entsteht, eine möglicherweise ungerechtfertigte Meldung des Kollegen – im Sinne eines Verstoßes gegen die Kollegialität – aufwiegt. So wird T. sein Handeln vielleicht damit rechtfertigen, seinen Patienten mit dem eingebrachten Material keinen Schaden zuzufügen, sondern ein bioverträgliches Produkt einzusetzen. Dagegen können die Folgen einer Meldung des Kollegen mit durchaus empfindlichen Sanktionen verbunden sein. Entsprechend sollte dieses Mittel nur als Ultima Ratio und nach sorgfältiger Abwägung aller Aspekte zum Einsatz kommen.

Fazit: Einiges – nicht zuletzt auch die offensichtlichen Täuschungstatbestände von T. den Kostenträgern gegenüber – spricht auf den ersten Blick dafür, die Kammer beziehungsweise KZV zu informieren und das Verhalten des Kollegen anzuzeigen. Allerdings wird eingangs auch geschildert, dass die konservierende Versorgung der Patientin durchaus ordentlich ist. Somit verstößt T. nicht durchweg in seinem Handeln gegen das Patientenwohl. Eine Einsichtsfähigkeit würde ich a priori unterstellen.

Unter Wahrung der „Eskalationsstufen“ und der Kollegialität, nicht zuletzt auch der genannten Aspekte der Gerechtigkeit, empfehle ich folgendes Vorgehen: Abhängig davon, wie sich T. in einem kollegialen Gespräch äußert, lässt sich sicherlich einschätzen, ob eine Bereitschaft zur Korrektur des Vorgehens in Zukunft besteht. Dabei muss auch die suffiziente Revision der Wurzelkanalfüllung, zumindest vor einer anstehenden prothetischen Versorgung, angeraten werden. Im Gespräch müssen die oben genannten, insbesondere auch richtlinienbezogenen, Punkte angesprochen werden. Zeigt sich der Kollege auch nach Hinweis auf eine möglicherweise folgende Meldung des Verhaltens uneinsichtig, sollte die zuständige Standesvertretung informiert werden. Die umgehende Beteiligung von Kammer oder KZV halte ich nicht für zwingend notwendig. Zum Teil lassen sich dergleichen Probleme bereits durch Einschalten des Kreisstellenvorsitzenden als Mediator über den „kleinen Dienstweg“ lösen.

 

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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