Vorbereitungsmaßnahme für nachfolgende laborgefertigte Restaurationen

Temporäre Bisshebung mit Komposit im Spritzgussverfahren

Erwärmtes seitenzahntaugliches Hybridkomposit wird in den Hohlraum einer Übertragungsschiene gespritzt (Spritzgusstechnik). Manhart

 

Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass eine alleinige Behandlung der Unterkieferfrontzähne mit Veneers (Patientenwunsch: hellere und längere Unterkieferfrontzähne) nicht durchführbar war, da der dazu notwendige Platz in der Vertikalen nicht vorhanden war. Die Patientin wurde auch darüber informiert, dass sie wegen der zahlreichen Implantate in ihrem Ober- und Unterkiefer ein erhöhtes Risiko für frakturbedingte Restaurationsversager (Chipping, Verblendfraktur, Komplettfraktur weniger fester monolithischer Werkstoffe) – aufgrund der fehlenden Propriozeption der Implantate, mit dadurch deutlich eingeschränktem taktilem Feedback, und der fehlenden Eigenbeweglichkeit der fest im Kieferknochen osseointegrierten Implantatkörper – im Vergleich zu Restaurationen auf natürlichen vitalen Zähnen aufweist (Ackermann & Kern 2014; Groß 2008; Hämmerle et al. 1995; Kinsel & Lin 2009).

Neben der Struktur des Pfeilers wird das Komplikationsrisiko auch durch die Art der Gegenbezahnung beeinflusst (Ackermann & Kern 2014; Kinsel & Lin 2009; Urdaneta et al. 2014). Gegeneinander in Okklusionsbeziehung stehende Implantatrestaurationen, wie bei dieser Patientin existent, weisen dabei ein signifikant gesteigertes, 7- bis 13-fach erhöhtes Frakturrisiko für Keramikverblendungen im Vergleich zu antagonistischen zahngetragenen Restaurationen auf (Kinsel & Lin 2009). Bei Patienten mit Bruxismus ist des Weiteren das Risiko von Keramikfrakturen bei implantatgetragenen Restaurationen um das 5- bis 7-Fache erhöht (Kinsel & Lin 2009). Als Endziel der Behandlung wurde die Rekonstruktion der Vertikaldimension der Okklusion im Rahmen einer Bisshebung durch den Austausch bzw. die Neuerstellung von Restaurationen an sämtlichen Zähnen und Implantaten des Unterkiefers in zentrischer Kondylenposition definiert. Zudem sollte das "Freedom in Centric"-Konzept in der statischen Okklusion umgesetzt und eine Front-Eckzahn-Führung in der dynamischen Okklusion etabliert werden. Dadurch sollte auch eine Verbesserung der Ästhetik im Unterkieferfrontzahnbereich erreicht werden. Es war der Wunsch der Patientin, an den Oberkieferrestaurationen nach Möglichkeit keine Veränderungen vorzunehmen.

Der Behandlungsplan beinhaltete im ersten Schritt die Simulation einer Anhebung der Vertikaldimension durch eine funktionelle Vorbehandlung mittels stabilisierender Okklusionsschiene als reversible Maßnahme. Nach einer erfolgreichen Schienentherapie zur Einstellung der neuen vertikalen und horizontalen therapeutischen Kieferrelation sollte diese im zweiten Schritt mit einem temporären Aufbau der Kauflächen sämtlicher Unterkieferseitenzähne mit Komposit als "fest sitzende Schiene" für einen längeren Zeitraum geprüft werden. In dieser Behandlungsphase ("Probefahrt") kann eine Feinadjustierung der Unterkieferposition und der okklusalen Beziehungen vorgenommen werden.

Im abschließenden dritten Schritt sollten die semipermanenten Kompositkauflächen wegen der begrenzten Haltbarkeit des Restaurationsmaterials durch die Anfertigung definitiver indirekter Restaurationen ersetzt und somit die ausgiebig getestete Position des Unterkiefers und die Okklusionsbeziehung langfristig fixiert werden. Im Anschluss an die definitive Versorgung sollte erneut eine Okklusionsschiene im Oberkiefer zur Reduktion parafunktioneller Aktivitäten (Bern­hardt et al. 2014; Dube et al. 2004; Pierce & Gale 1988; Solberg et al. 1975) und zum Schutz der Zähne bzw. Restaurationen (Klasser et al. 2010) angefertigt werden. Die Patientin wurde in einem ausführlichen Beratungsgespräch über Vorgehen, Umfang, Risiken, Alternativen und die wirtschaftlichen Aspekte der geplanten Behandlungsmaßnahmen aufgeklärt.

Klinisches Vorgehen

Erste zahnärztliche Sitzung: Nach Erhebung der Anamnese und der notwendigen Einzelbefunde, wie Zahnstatus, Parodontalbefund, klinischer Funktionsstatus und Röntgenbefund, wurde zur Dokumentation des Ausgangszustandes und für die weitere Behandlungsplanung ein extraoraler und intraoraler Fotostatus angefertigt. In der klinischen Funktionsanalyse ergaben sich außer Bruxismus keine Anzeichen für eine weiter gehende Funktionsstörung des stomatognathen Systems, insbesondere keine muskulären oder arthrogenen Probleme und keine Einschränkungen in der Mobilität des Unterkiefers. Anschließend wurden in der ersten Behandlungssitzung noch Präzisionsabformungen beider Kiefer mit individualisierten konventionellen Abformlöffeln (Rim-Lock) angefertigt, sowie eine Kieferrelationsbestimmung in habitueller Interkuspidation (HIKP) und eine arbiträre schädel- und gelenkbezogene Übertragung der Oberkieferposition mittels Gesichtsbogen durchgeführt (Morneburg et al. 2010).

Erste Laborphase: Im Dentallabor wurde das Gipsmodell des Oberkiefers schädel-bezüglich in einen teiljustierbaren Artikulator montiert und das Unterkiefermodell mit dem mitgelieferten Registrat in HIKP-Position eingegipst. Zu Dokumentationszwecken wurde ein zweites Modellpaar gleich verarbeitet. Für die nächste zahnärztliche Sitzung wurden Registrierschablonen für die horizontale Kieferrelationsbestimmung mittels Stützstiftregistrierung vorbereitet.

Zweite zahnärztliche Sitzung: Nach der Deprogrammierung der Position des Unterkiefers, z.B. durch im Prämolarenbereich eingelegte Watterollen oder 10- bis 15-malige weite Öffnungs-/Schließbewegungen ohne Zahnkontakt (Bumann & Lotzmann 2015), wurde anhand der Beurteilung der unbewussten Abstandshaltung des Unterkiefers vom Oberkiefer (Ruhelage) die neu angestrebte therapeutische vertikale Kieferrelation (Ruheschwebelage minus 2–4mm) bestimmt (Abb.7).

Abb. 7: Neubestimmung der vertikalen Kieferrelation | Copyright Manhart

Dies geschieht bei entspannter Kiefermuskulatur und aufrechter Körper- bzw. Kopfhaltung und wird durch eine Profilanalyse unter ästhetischen Gesichtspunkten verifiziert (Rammelsberg 2014; Türp et al. 2006). Das Ziel der nachfolgend durchgeführten horizontalen Kieferrelationsbestimmung mittels Stützstift ("Pfeilwinkel"-Registrat) war die Registrierung der zentrischen Kondylenposition (Muts et al. 2014; Ram­melsberg 2014; Türp et al. 2006). Diese Registrierung soll möglichst in der angestrebten Vertikaldimension ausgeführt werden (Wilson & Banerjee 2004). Mit dem Plexiglasrondell wurde auf der Pfeilwinkelspitze verschlüsselt (Abb.8) (Utz et al. 2015).

Abb. 8: Ergebnis des Stützstiftregistrats zur Bestimmung der horizontalen Kieferrelation | Copyright Manhart

Anstatt des Stützstiftregistrats können auch andere Methoden, z.B. ein Frontzahn-Jig oder unterschiedliche Führungstechniken des Unterkiefers, zur Bestimmung der zentrischen Kondylenposition angewendet werden (Türp et al. 2006; Wilson & Banerjee 2004).

Diese verschiedenen Techniken der horizontalen Kieferrelationsbestimmung haben sich bewährt und stehen mehr oder weniger gleichwertig nebeneinander, es obliegt somit der persönlichen Präferenz des Behandlers, welche Methode er wählt (Pospiech 2013; Türp et al. 2006). Entscheidend für die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der Registrierung ist die Erfahrung und Übung des Behandlers mit der jeweiligen Technik (Wilson & Banerjee 2004). Abschließend wurde ein Protrusionsregistrat zur näherungsweisen Ermittlung der patientenindividuellen Kondylarbahnneigung angefertigt, mit dem der teiljustierbare Artikulator anstatt der Verwendung von Standardwerten (30–40°) individuell programmiert werden kann.

Zweite Laborphase: Im Labor wurde das Unterkiefermodell mithilfe des Registrats neu in der zentrischen Kondylenposition im Artikulator montiert und dabei dessen Stützstift gleichzeitig auf die angestrebte therapeutische vertikale Kieferrelation eingestellt. Anschließend wurde in dieser neuen Modellsituation eine stabilisierende Okklusionsschiene (harte Schiene mit adjustierter Oberfläche) angefertigt, um die Änderung der horizontalen und vertikalen Kieferposition reversibel an der Patientin simulieren zu können (Abb.9) (Ahlers et al. 2016).

Abb. 9: Okklusionsschiene zur Simulation der angestrebten horizontalen und vertikalen Kieferposition | Copyright Manhart

Abb. 10: Die eingegliederte Okklusionsschiene wird auf Passung und Funktion hin geprüft. | Copyright Manhart

 

Dritte zahnärztliche Sitzung: Der Patientin wurde die stabilisierende Okklusionsschiene eingegliedert, und sie wurde in den Gebrauch der Apparatur eingewiesen (Abb.10). Die Passung der Schiene und die Adaptation der Patientin an die Apparatur wurden einen Tag, eine Woche und zwei Wochen nach der Eingliederung an weiteren Kontrollterminen geprüft. Bei den ersten beiden dieser Termine wurden geringfügige Änderungen an der statischen und dynamischen Okklusion der Schienenoberfläche vorgenommen. Diese funktionelle Evaluationsphase dauerte insgesamt sechs Wochen. Während dieser Zeit trug die Patientin die Schiene für 24 Stunden am Tag, lediglich zur Nahrungsaufnahme und für die Mundhygiene wurde die Apparatur herausgenommen (Muts et al. 2014; Rammelsberg 2014). Treten initiale Adaptationssymptome und Beschwerden wegen der Okklusionsschiene auf, verschwinden diese im Regelfall innerhalb von ein bis zwei Wochen wieder (Carlsson et al. 1979; Dahl & Krogstad 1982; Gross & Ormianer 1994). Daher ist es sinnvoll, einen Zeitraum von einigen Wochen für die Simulationsphase vor dem Übergang zum nächsten Therapieschritt anzusetzen (Abduo 2012; Abduo & Lyons 2012). Das Anheben der Vertikaldimension sollte vorzugsweise mit einem fest sitzenden Therapiemittel erfolgen, da es die Funktion, Akzeptanz und Adaptation des Patienten verbessert. Herausnehmbare Schienen resultieren in mehr Beschwerden und Symptomen, die aber eher auf das Tragen der Schiene als auf die Anhebung der Vertikaldimension zurückzuführen scheinen (Abduo 2012; Abduo & Lyons 2012).

Dritte Laborphase: Nach der komplikationsfreien Evaluation der therapeutischen horizontalen und vertikalen Bisslage an der Patientin wurde das Unterkiefermodell im zahntechnischen Labor mithilfe der Okklusionsschiene neu einartikuliert (Abb.11). Es wurde anschließend ein segmentweises Wax-up der idealen Okklusion erstellt (Bartlett 2016; Muts et al. 2014). Im ersten Schritt des Wax-up erfolgte die Rekonstruktion der okklusalen Anteile der Seitenzähne bis auf die endständigen Zähne beiderseits (Abb.12). Dadurch kann die nachfolgend angefertigte erste Übertragungsschiene später im Mund an den letzten Zähnen der Zahnreihe und im Frontzahnbereich definiert abgestützt werden (Schmidlin et al. 2009c). Der teilaufgewachste Unterkiefer wurde mit feinzeichnendem Silikon dupliert und auf diesem Gipsmodell eine Hilfsschiene in der Tiefziehtechnik (Schiene1) für die intraorale Übertragung des Wax-up mit Komposit angefertigt (Abb.13). Diese als Formträger verwendete Schiene wird aus einer Polyethylenfolie (Copyplast, Scheu Dental) tiefgezogen, die sich nicht mit Acrylaten verbindet, um sich von den damit eingebrachten Kompositaufbauten intraoral problemlos wieder abnehmen zu lassen.

Abb. 11: Mithilfe der sechs Wochen getragenen Okklusionsschiene neu einartikuliertes Unterkiefermodell
Abb. 12: Erster Schritt des Wax-up: Rekonstruktion der okklusalen Anteile der Seitenzähne bis auf die endständigen Zähne beiderseits | Copyright Manhart

Abb. 13: Anfertigung der ersten Übertragungsschiene (Tiefziehtechnik) auf dem Gipsduplikat des Wax-up
Abb. 14:  Zweiter Schritt des Wax-up: Rekonstruktion der okklusalen Anteile der endständigen Seitenzähne | Copyright Manhart

Im zweiten Schritt wurde das Wax-up um die Rekonstruktion der okklusalen Anteile der endständigen Seitenzähne des Unterkiefers erweitert (Abb.14). Die nachfolgend angefertigte zweite Übertragungsschiene (Schiene 2) kann später im Mundan den bereits aufgebauten, anterior befindlichen Seitenzähnen definiert abgestützt werden. Der Dupliervorgang und die Schienenherstellung erfolgten in gleicher Art und Weise wie zuvor beschrieben (Abb.15).

Abb. 15:  Anfertigung der zweiten Übertragungsschiene (Tiefziehtechnik) auf dem Gipsduplikat des Wax-up
Abb. 16:  Dritter Schritt des Wax-up: Rekonstruktion der inzisalen Anteile der Frontzähne des Unterkiefers | Copyright Manhart

Im dritten und letzten Schritt wurde das Wax-up um die Rekonstruktion der inzisalen Anteile der Frontzähne des Unterkiefers (33 bis 43) erweitert (Abb.16). Die nachfolgend angefertigte dritte Übertragungsschiene (Schiene 3) kann später im Mund an den bereits aufgebauten Seitenzähnen definiert abgestützt werden. Der Dupliervorgang und die Schienenherstellung erfolgten in gleicher Art und Weise wie zuvor beschrieben (Abb.17). An den vestibulären Flächen der Schienen wurden im zahntechnischen Labor für jeden einzelnen aufzubauenden Zahn in vertikal und horizontal mittiger Position der Wachsaufbauten kreisförmige Perforationen als Einspritzöffnungen angebracht.

Abb. 17: Anfertigung der dritten Übertragungsschiene (Tiefziehtechnik) auf dem Gipsduplikat des Wax-up| Copyright Manhart

Diese orientierten sich im Durchmesser an der Auslassöffnung der Kompositkompulen des Materials, das in der folgenden zahnärztlichen Sitzung für den intraoralen Aufbau verwendet werden sollte (Abb.18 und 19). An den oralen Bereichen jedes aufzubauenden Zahnes wurden ebenfalls Perforationen (Entlüftungsöffnungen) an gleicher Lokalisation wie bukkal vorgenommen, um dem überschüssig eingebrachten Kompositmaterial einen leichten und vor allem in der Richtung gesteuerten Abfluss zu ermöglichen. Zuletzt wurde an einem Duplikat des Unterkiefermodells der Ausgangssituation noch eine Schiene für den Schutz der Weichgewebe während der intraoralen Konditionierung der Zahnoberflächen mit einem Sandstrahlgerät angefertigt.

 

Vierte zahnärztliche Sitzung: Für die bessere Handhabbarkeit wurden die beiden ersten Schienen (Schiene1 und2) zum Aufbau der Seitenzähne im Bereich der Front jeweils in eine linke und eine rechte Hälfte getrennt. Das erste Schienensegment (Schiene1) wurde intraoral auf seinen perfekten spannungsfreien Sitz und die eindeutige Abstützung am letzten Molaren und im Frontzahnsegment hin kontrolliert (Abb.18). Ebenso wurde die korrekte Lage der bukkalen Einspritzöffnungen verifiziert (Abb.19).

Abb. 18: Im Frontzahnbereich getrennte erste Übertragungsschiene bei der Überprüfung der Abstützung und spannungsfreien Passung | Copyright Manhart

Abb. 19: Die korrekte Lage der Einspritzöffnungen für das Komposit wird kontrolliert. | Copyright Manhart

In korrekter Endposition stellt die Schiene die verloren gegangene Zahnhartsubstanz als Hohlraum zwischen Schienenkunststoff und okklusalen Restzahnanteilen dar (Schmidlin et al. 2009c). Nachdem die Schiene zum Schutz der Weichgewebe, an der selektiv die vorzubehandelnden Bereiche freigeschnitten wurden, intraoral positioniert wurde (Abb.20), erfolgte mit einem intraoralen Sandstrahlgerät die tribochemische Silikatisierung (CoJet, 3M Espe) im Bereich der okklusalen Oberflächen der vorhandenen Restaurationen (Abb.21) (Frankenberger et al. 2000, 2014; Matin­linna 2013; Ozcan 2003). Nach Entnahme der Schutzschiene wurde auf die derart silikatisierten Oberflächen sorgfältig ein Silan aufgetragen (Abb.22) (Blatz et al. 2003; Kupiec et al. 1996).

Abb. 20: Schiene zum Schutz der
Weichgewebe für die nachfolgende
intraorale Silikatisierung mit einem
Sandstrahlgerät  | Copyright Manhart

Diese beiden Schritte dienen zum Aufbau einer chemischen Verbindung zwischen den alten Kauflächen aus Metall bzw. Keramik und den nachfolgend einzubringenden neuen Aufbauten aus Komposit. In Vorbereitung zur Applikation des Komposits wurden nachfolgend die silanisierten Oberflächen mit einem Adhäsiv benetzt, welches dünn verblasen und sofort mit Licht polymerisiert wurde. Wenn eine kontaminationsfreie Arbeitsumgebung durch relative Trockenlegung mittels Watterollen bzw. Wangenkissen und effektiver Absaug- bzw. Abhaltetechnik durch eine erfahrene zahnmedizinische Fachassistenz sichergestellt ist, kann bei Adhäsivrestaurationen auf eine absolute Trockenlegung mit Kofferdam verzichtet werden (Brunthaler et al. 2003; Heintze et al. 2015; Opdam et al. 2016; Raskin et al. 2000; Smales 1993; van Dijken & Horstedt 1987).

Abb. 21: Tribochemische Silikatisierung
der okklusalen Oberflächen der vorhandenen Restaurationen | Copyright Manhart

Ein abrasionsstabiles, seitenzahntaugliches, normalvisköses Hybridkomposit – in der Darreichungsform von Kompulen, um eine direkte intraorale Applikation unter Druck in die Hohlform der Schienen zu ermöglichen – wurde in ausreichender Kompulenzahl in einem wasserdichten Plastikbeutel im Wasserbad erwärmt, um die Viskosität temporär herabzusetzen. Die Kompulen mit dem erwärmten Komposit wurden aus dem Wasserbad entnommen, schnellstmöglich intraoral an die bukkalen Einspritzöffnungen der Übertragungsschienen "angeflanscht" und deren Inhalt unter Druck in den Hohlraum eingespritzt, bis auf der oralen Schienenseite überschüssiges Kompositmaterial aus den Entlüftungsöffnungen austrat (Abb.23).

Abb. 22: Auftragen von Silan und
nachfolgend Adhäsiv auf die zuvor silikatisierten Oberflächen | Copyright Manhart

Während des Einspritzens des erwärmten Komposits in die Hohlform der Schienen müssen diese von der Assistenz an den mesialen bzw. distalen Abstützpunkten gut fixiert werden, damit sich die Schienen durch den Druck des einfließenden Materials nicht bewegen und somit Passungenauigkeiten entstehen. Es ist darauf zu achten, dass das komplette Hohlraumvolumen jeder einzelnen Schiene, welches entsprechend der jeweiligen Größe den Inhalt mehrerer Kompositkompulen aufnehmen kann, möglichst schnell aufgefüllt wird. Dies gelingt mit der Hilfe einer zweiten Assistenzperson, die schnell unmittelbar nacheinander mehrere Kompositapplikationspistolen mit erwärmten Kompulen anreicht, damit sich die Kompositmassen der einzelnen Kompulen im noch erwärmten Zustand im Schienenhohlraum blasenfrei miteinander verbinden. Dadurch entstehen im Bereich jedes Schienenhohlraums verblockte Kompositsegmente. Das erwärmte Komposit kühlt durch den Kontakt mit den mundwarmen Restaurationen bzw. Zähnen durch Konduktion sehr schnell ab und erreicht innerhalb von Sekunden wieder seine ursprüngliche hochvisköse Konsistenz (Abb.23).

Abb. 23: Erwärmtes seitenzahntaugliches
Hybridkomposit wird unter Druck in den Hohlraum der ersten Übertragungsschiene gespritzt (Spritzgusstechnik). | Copyright Manhart

Dieser Vorgang entspricht dem in der Industrie weitverbreiteten Spritzgussverfahren in der Kunststoffverarbeitung, in dem ein plastifizierter Werkstoff unter Druck in eine formgebende Urform (Hohlraum) eingespritzt wird und nach Abkühlung oder durch eine Vernetzungsreaktion wieder den festen Zustand einnimmt (Hornbogen et al. 2012). Durch die hohe Wärmekapazität der Restaurationen bzw. Zähne, die relativ geringe Menge erwärmten Kompositmaterials und die Möglichkeit der schnellen zusätzlichen Wärmeableitung in die Mundhöhle besteht bei Anwendung dieser Technik im Regelfall keine Gefahr einer thermischen Pulpaschädigung der betroffenen Zähne. Dieses Vorgehen sollte natürlich bei Zähnen mit pulpa-nahen Kavitätenanteilen modifiziert werden, indem diese Bereiche zuerst mit einer konventionell applizierten Kompositschicht abgedeckt werden. Nach der Aushärtung des ersten aufgebauten Kauflächenbereichs mit einer leistungsstarken Polymerisationslampe wurde die Übertragungsschiene mit einem Skalpell geschlitzt und abgenommen. Es resultierte eine perfekte Übertragung der anatomischen Strukturen des Wax-up in das intraorale Okklusalsegment aus Komposit (Abb.24).

Abb. 24: Perfekte Übertragung der anatomischen Strukturen des Waxup in das intraorale Okklusalsegment aus Komposit | Copyright Manhart

Nach dem bündigen Verschleifen der bukkalen und oralen Einspritz- und Entlüftungskanäle wurde die zweite Übertragungsschiene (Schiene 2), die ebenfalls im Frontbereich geteilt wurde, eingebracht, nachdem der damit zu rekonstruierende endständige Molar zuvor silikatisiert, silanisiert und mit Adhäsiv vorbehandelt worden war (Abb.25). Die Abstützung dieser Schablone erfolgte an den gerade zuvor im ersten Schritt aufgebauten, anterior liegenden Seitenzähnen. Der Aufbau der Kaufläche wurde wieder nach der zuvor beschriebenen Methode ausgeführt (Abb.26).

Abb. 25: Kontrolle der Passung der zweiten Übertragungsschiene nach dem Verschleifen der Einspritz- und Entlüftungskanäle | Copyright Manhart

Abb. 26: Aufbau der Kaufläche des endständigen Zahnes | Copyright Manhart

Abb. 27: Analoger Aufbau der Kauflächen der anderen Kieferhälfte ebenfalls in zwei Schritten | Copyright Manhart

Analog erfolgte der Aufbau der Seitenzahnkauflächen der anderen Kieferhälfte ebenfalls in zwei Schritten (Abb.27). Durch den Aufbau aller Seitenzähne des Unterkiefers ist die temporäre Bisshebung bereits weitgehend abgeschlossen (Abb.28). Mit der dritten Übertragungsschiene (Schiene 3) (Abb.29) wurden die Unterkieferfrontzähne nach Ätzung der Zahnhartsubstanzen mit Phosphorsäure und nachfolgender adhäsiver Vorbehandlung inzisal aufgebaut (Abb.30).

Abb. 28: Durch den Aufbau aller Seitenzähne des Unterkiefers ist die temporäre Bisshebung bereits weitgehend abgeschlossen. | Copyright Manhart

Abb. 29: Kontrolle der Passung der dritten Übertragungsschiene zum Aufbau des Frontzahnsegments | Copyright Manhart

Abb. 30: Inzisaler Aufbau der Unterkieferfront durch die Spritzgusstechnik mit Komposit | Copyright Manhart

Nach dem Ausarbeiten und Polieren sämtlicher Restaurationen (Abb.31 und 32) wurden die statische und die dynamische Okklusion nochmals kontrolliert; es zeigte sich eine gute Übereinstimmung mit dem okklusalen Kontaktmuster aus dem Wax-up (Abb.33). Da sämtliche Restaurationen ohne Verabreichung von Lokalanästhesie aufgebaut wurden, konnte die Patientin sofort nach Abschluss der Behandlung, nach einer kurzen Phase der Lockerung der Kaumuskulatur, ein erstes positives Feedback zur neuen Unterkieferposition geben (Abb.34 und 35).

Abb. 31: Die fertigen direkten noninvasiven semipermanenten kauflächenbedeckenden Restaurationen aus okklusaler Ansicht | Copyright Manhart

Abb. 32: Aus dem frontalen Blickwinkel kann man deutlich die Dimension der Bisshebung durch die temporären Kompositrestaurationen erkennen. | Copyright Manhart

Abb. 33: Kontrolle der statischen und der dynamischen Okklusion | Copyright Manhart

Aufgrund der Verblockung der Kompositsegmente im Frontzahnbereich und in den beiden Seitenzahnsegmenten wurde die Patientin zu einer peniblen Mundhygiene angewiesen, die regelmäßig im Abstand von sechs Wochen in der Praxis kontrolliert und durch eine professionelle Zahnreinigung ergänzt wurde.

Abb. 34:  Die neue Position des Unterkiefers wird von der Patientin sofort akzeptiert. | Copyright Manhart

Abb. 35: Lippenbild der Patientin vor Beginn der nun startenden, 6-monatigen langzeitprovisorischen Phase mit der "fest sitzenden Schiene" | Copyright Manhart

 

 

 

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