Zur Rolle von Gruppen-, Individual- und Kollektivprophylaxe

Mehr Prävention im Milchgebiss!

Wie kann die Prävention im Milchgebiss und bei Kariesrisikogruppen evidenzbasiert gestärkt werden? Die Wissenschaftler, die die epidemiologische Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe durchgeführt haben, schlussfolgern: Wir brauchen in Deutschland einen Aktionsplan für das Milchgebiss, mehr Konzentration auf Brennpunkte – und eine deutliche Steigerung des Fluorideinsatzes.

Abbildung 1: Etwa jedes siebte Kleinkind leidet an frühkindlicher Karies, schwere Formen von ≥ 4 dmft sind bei etwa 5 Prozent der 3-Jährigen vorzufinden (a). Zähneputzen mit fluoridhaltiger ... KZBV/BZÄK, Fotografin: Santamaría

Wie kann die Prävention im Milchgebiss und bei Kariesrisikogruppen evidenzbasiert gestärkt werden? Die Wissenschaftler, die die epidemiologische Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe durchgeführt haben, schlussfolgern: Wir brauchen in Deutschland einen Aktionsplan für das Milchgebiss, mehr Konzentration auf Brennpunkte – und eine deutliche Steigerung des Fluorideinsatzes.

Im bleibenden Gebiss hat sich Deutschland bei den 12-Jährigen laut der kürzlich erschienen DAJ-Studie zur Gruppenprophylaxe [Team DAJ, 2017; siehe zm 6/2018, S. 40–49] einen internationalen Spitzenplatz bei der Kariesprävention erkämpft. Ein Trend, der sich bei den Erwachsenen fortsetzt [IDZ, 2016]. Im Milchgebiss sind jedoch dieselben Eltern und Zahnärzte in Gruppen- und Individualprophylaxe weit weniger erfolgreich. Dies ist an durchschnittlich drei bis vier kariösen Milchzähnen bei circa 14 Prozent der 3-Jährigen erkennbar, die an frühkindlicher Karies (Abbildung 1a) leiden, und erhöht sich kontinuierlich auf fast die Hälfte der Erstklässler. Schwere Formen der frühkindlichen Karies (≥ 4 dmft) sind bereits bei etwa 5 Prozent der 3-Jährigen vorzufinden [Team DAJ, 2017]. Daher lohnt es sich, die Präventionsstrukturen und Maßnahmen im Milchgebiss genauer zu beleuchten. 

Das traditionelle Modell der Kariesprophylaxe beruhte bisher auf vier Säulen, die – wie in Abbildung 2a gezeigt – als gleichwertig dargestellt werden:

  • Ernährungslenkung
  • Entfernung von Zahnbelag 
  • Fluoridierung
  • regelmäßige Zahnarztbesuche

Erfolge vor allem durch die Fluoridierung

Bezüglich ihrer wissenschaftlichen Evidenz ist aber schon lange bekannt, dass diese Säulen nicht gleich wirksam sind: Bereits Publikationen aus den Jahren 1996 und 1998 führen die Erfolge in der Kariesprävention vor allem auf den Einsatz von Fluoriden zurück, so dass das Präventionsmodell hinsichtlich der Evidenz eine Schieflage hat (Abbildung 2b). Dies gilt immer noch und wird durch aktuelle systematische Reviews zur Evidenz bei der Wirksamkeit von kariespräventiven Maßnahmen bestätigt [Public Health England, 2017]. 

Die Lokalfluoridierung, einschließlich des Putzens mit fluoridhaltiger Zahnpaste, kann präventiv und sogar therapeutisch eingesetzt werden und ist dabei auf hohem Evidenzniveau wirksam [Kay & Locker, 1998; Trummler & Weiss, 2000; Splieth & Meyer, 1996; de Silva et al., 2016; Cooper et al., 2013; Marinho et al., 2009]. Zähneputzen entfernt damit nicht nur den Zahnbelag, sondern stellt eine tägliche Lokalfluoridierung dar, was durch das wöchentliche Putzen mit Fluoridgelee noch intensiviert werden kann [Marinho et al., 2015]. Der kariesprotektive Effekt, der allein auf die Plaqueentfernung zurückzuführen wäre, ist oft schwerer beziehungsweise kaum zu messen. 

Die wenigen Studien während der Markteinführung von fluoridhaltiger Zahnpaste legen nahe, dass Putzen ohne fluoridierte Zahnpaste die Plaque- und Gingivitisrate deutlich reduziert, die Karieswerte aber kaum [Koch & Lindhe, 1970]. Somit stellt das Zähneputzen als eine Kombination aus Plaqueentfernung und hochfrequenter Lokalfluoridierung über Zahnpaste den idealen Präventionsansatz dar, dessen Wirksamkeit ebenfalls eindeutig belegt ist [EAPD, 2009; de Silva et al., 2016; Cooper et al., 2013]. Diese Form der Kariesprävention ist sowohl in der häuslichen als auch in der Gruppen- und Individualprophylaxe vorrangig sicherzustellen, denn auch aktuell korreliert der Kariesbefall in Deutschland immer noch mit eher gutem oder eher schlechtem Zähneputzen [IDZ, 2016]. Kinder, die seltener als zweimal täglich putzen, haben höhere Karieswerte. 

Beim Zucker kommt es vor allem auf die Frequenz an

Wenngleich Zucker und andere Kohlenhydrate in der Kariesätiopathie natürlich unbestritten sind, ist fraglich, ob die Ernährungslenkung beziehungsweise die Zuckerrestriktion einen erfolgreichen Ansatz in der Kariesprophylaxe bietet. Die wissenschaftliche Evidenz dazu ist sehr dünn oder Studien belegen gar die Wirkungslosigkeit [de Silva et al., 2016; Cooper et al., 2013; Kay & Locker, 1998]. Das kann an deren mangelhafter Umsetzung, aber auch an einer sehr reichhaltigen, kohlenhydratlastigen Gesamternährung liegen. Für Deutschland kann kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Karies und vermehrten Zwischenmahlzeiten nachgewiesen werden [IDZ, 2016]: Auch klassische „Risikonahrung“ wie Süßigkeiten, Fruchtsäfte, Sportlergetränke, Kuchen oder Eis war bei 12-Jährigen nicht verstärkt mit Karies assoziiert. 

 ... Zahnpaste vom ersten Zahn an stellt hier die wichtigste Präventionsmaßnahme dar (b). Dabei wäre zu erwägen, ob wegen der erhöhten Wirksamkeit nicht ab zwei Jahren anstelle von Kinderzahnpaste (500 ppm) eine Juniorzahnpaste mit mindestens 1.000 ppm genutzt werden sollte [EAPD, 2009; Walsh et al., 2010], insbesondere bei erhöhter Kariesaktivität.  | KZBV/BZÄK, Fotografin: Santamaría

Dies bedeutet, dass Mundhygiene und Fluoride die hohe Kohlenhydratlast unserer Ernährung bezüglich des Kariesgeschehens kompensieren können. In Deutschland werden schon seit Jahrzehnten rund 30 bis 35 kg Zucker pro Person pro Jahr konsumiert [Statista, 2018] und trotzdem konnten extrem eindrucksvolle Kariesreduktionen in den vergangenen Jahrzehnten – insbesondere in der bleibenden Dentition – für alle Bevölkerungsgruppen erzielt werden [Team DAJ, 2017; IDZ, 2016]. 

Schon lange bekannt ist, dass die Frequenz der Zuckeraufnahme eine wichtigere Rolle für die Kariesentwicklung spielt als die alleinige Zuckermenge [Anderson et al., 2009], das heißt, insbesondere die hochfrequente Aufnahme von Zuckern, zum Beispiel durch zuckerhaltige Erfrischungsgetränke, begünstigt die Kariesentstehung. 

Auch in anderen Ländern ist seit dem Einsatz von Fluoriden der Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Karies deutlich geringer [Masood et al., 2012]. Trotzdem erscheint es für die Gesamtgesundheit günstiger, den Zuckerkonsum generell zu reduzieren, was aber nicht primäre Aufgabe der zahnmedizinischen Prävention ist und kaum kariespräventive Effekte haben dürfte.

Aus zahnmedizinischer Sicht sollte eine intensivierte Ernährungslenkung bei erkennbarem Fehlverhalten eher individualprophylaktisch eingesetzt werden. Vor allem die frühkindliche Karies („Nuckelflaschenkaries“) ist stark ernährungsbedingt und eine Veränderung der Ernährungs- beziehungsweise Trinkgewohnheiten und des Verhaltens könnten hier erfolgreich sein – insbesondere beim Einsatz von „motivational interviewing“ [Sälzer et al., 2017]. Allerdings ist auch hier die regelmäßige Mundhygiene mit Fluoridzahnpaste für viele Eltern einfacher umzusetzen als die Entwöhnung von süßen Getränken aus der Nuckelflasche. 

Eine Kariesprävention, die mehrheitlich auf den Parametern Ernährung und Belagentfernung, aber ohne Fluorideinsatz beruht, läuft damit sowohl in der Individual- als auch in der Gruppenprophylaxe konträr zur wissenschaftlichen Evidenz [de Silva et al., 2016; Cooper et al., 2013, Kay & Locker, 1998]. 

Bezüglich der Ernährungslenkung erscheint nur die Reduktion von „getrunkenem“ Zucker aus der Nuckelflasche oder als Erfrischungsgetränk kariespräventiv, während ein „gesundes“ Frühstück bezüglich der Kariesprävention wirkungslos sein dürfte, da bei jeder Hauptmahlzeit genügend – oft versteckte – Zucker aufgenommen werden. Apfel(saft-Schorle), Banane, Müsli und Vollkornbrot sind hochgradig kariogen, auch wenn sie als „gesunde“ Nahrung gelten und von Ernährungsberatern präferiert werden. 

Wie kann man die Fluoridnutzung verbessern?

Wenn die Erfolge in der Kariesprävention im Wesentlichen durch die Fluoride bedingt sind, liegt es nahe, einen Zusammenhang zwischen den unverändert hohen Karieswerten im Milchgebiss und Potenzialen in der Fluoridnutzung zu suchen. Ein zentraler Baustein könnte dabei die Zahnpaste sein: So enthält Kinderzahnpaste mit 500 ppm in Deutschland zurzeit nur ein Drittel des Fluorids von Erwachsenenzahnpaste. Aufgrund der klaren Dosis-Wirkung-Beziehung [Walsh et al., 2010] ist es wahrscheinlich, dass ein Teil der Milchgebisskaries auf den niedrigen Fluoridgehalt der Kinderzahnpaste zurückzuführen ist und daher darüber nachzudenken wäre, die Fluoridempfehlungen für Deutschland den Europäischen Empfehlungen mit mindestens 1.000 ppm ab zwei Jahren anzupassen [EAPD, 2009]. Bei Kindern mit erhöhter Kariesaktivität oder erhöhtem Kariesrisiko wäre es heute schon sinnvoll, ab zwei Jahren der europäischen Empfehlung mit dem Einsatz einer Juniorzahnpaste (1.250–1.450 ppm) zu folgen. 

Außerdem ist der Dissens der Pädiater und Zahnärzte in Deutschland über die Mundhygienemaßnahmen und die Nutzung von Fluoridzahnpaste für viele Eltern verwirrend: Während die Pädiater in der Kariesprävention oftmals gar die Fluoridtablette favorisieren und damit das Zähneputzen nur sekundär anstreben, empfehlen die Zahnärzte das Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpaste vom ersten Zahn an. 

Insgesamt ergeben sich damit im Kleinkindalter sehr divergente und oft auch unwirksame Maßnahmen zur Kariesprävention. So wird die D-Fluorette oft vom Pädiater bereits vor Durchbruch des ersten Milchzahns verschrieben, was wegen der fehlenden lokalen Wirkung kaum einen kariespräventiven Effekt bei deutlichem Fluoroserisiko bedeutet. Damit wäre die Übernahme der europäischen Empfehlungen sinnvoll, um für alle Bevölkerungsschichten das regelmäßige Zähneputzen mit adäquater Fluoridzahnpaste vom Kleinkindalter an zu etablieren (Abbildung 1).

Weiterhin geben die englischen, auf einem systematischen Review beruhenden und damit evidenzbasierten Empfehlungen eine gute Übersicht, welche Maßnahmen für das Milchgebiss im Allgemeinen und bei erhöhtem Kariesrisiko sowohl in der Praxis als auch häuslich eingesetzt werden sollten (Tabelle 1) [Public Health England, 2017]. Entsprechend den Ausführungen oben enthalten diese Maßnahmen häufig das Wort Fluorid in allen Applikationsformen, worauf der primäre Fokus in der Kariesprävention liegen sollte. Andere Maßnahmen sind eher additiv. Dies wäre für eine zeitgemäße und wirksame Gruppenprophylaxe essenziell, wie erfolgreiche Pilotprogramme in Greifswald oder Osnabrück-Land belegen [Schüler, 2015; Brunner-Strepp, 2001]. 


Abbildung 2: Klassische Darstellung der vier Säulen der Kariesprävention (a) ...| Brandenburger Kinderzähne, 2018

... und der Evidenzlage (b)] in der grafischen Gegenüberstellung | Brathall et al., 1996; Kay & Locker, 1998; de Silva et al., 2016; Cooper et al., 2013; Marinho et al., 2009

 

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