Die Arzneimittelkommission Zahnärzte informiert:

UAW-Meldungen zu Clindamycin erstmals rückläufig

Der folgende Beitrag berichtet über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs) zu zahnärztlich angewendeten Arzneimitteln, die im Laufe des Jahres 2016 von Zahnärzten gemeldet wurden. In fast jedem zm-Heft sowie auf der Homepage von zm-online.de finden Sie die dafür vorgesehenen Formulare.

Abbildung 1 AKZ

Die Gesamtanzahl an UAW-Meldungen an die AKZ ist im Kalenderjahr 2016 im Vergleich zu den Vorjahren wieder leicht angestiegen auf 102 Meldungen. Als mögliche Ursachen der beobachteten Nebenwirkung wurden teilweise mehrere Arzneimittel in einer Meldung angegeben. Das Spektrum unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAWs) zahnärztlich verordneter Arzneimittel ist inzwischen sehr gut bekannt und hat sich in den vergangenen 20 Jahren kaum verändert, was dazu führt, dass es von verordnenden Kollegen vielmals gar nicht mehr als notwendig erachtet wird, auch eine schwerer verlaufende unerwünschte Wirkung explizit zu melden. Dies erschwert die Beurteilung des Sicherheitsspektrums zahnärztlich angewendeter Arzneimittel. An dieser Stelle sei daher darauf hingewiesen, dass insbesondere schwer verlaufende UAWs (wie spezifische medizinische Behandlung aufgrund der UAW erforderlich, Notarzteinsatz, stationärer Aufenthalt) immer gemeldet werden sollten – auch dann, wenn der Kausalzusammenhang bereits in der Fachinformation des Präparats beschrieben und gut bekannt ist. Der relative Anteil der Meldungen zu unerwünschten Wirkungen zahnärztlich verordneter Antibiotika (bezogen auf das Gesamtspektrum zahnärztlich verordneter Arzneimittel) ist von 66 Prozent im Jahr 2015 auf 60 Prozent im Jahr 2016 gesunken (Abbildung 2). 

UAWs zu Clindamycin in 2016 erstmals rückläufig

Innerhalb der Wirkstoffgruppe der Antibiotika war der Anteil zahnärztlicher UAW-Meldungen zu Clindamycin erstmals rückläufig: 2016 wurden nur noch 19 Meldungen (28 Prozent aller gemeldeten Antibiotika) zu Clindamycin abgegeben. Im Jahr 2015 waren es noch 31 Meldungen. Der Gesamtanteil von Clindamycin an den UAW-Meldungen zahnärztlich eingesetzter Antibiotika betrug 2015 noch 59 Prozent. Die Spitzenstellung der am häufigsten zahnärztlich gemeldeten Antibiotika hat im Jahr 2016 erstmals das Betalaktamantibiotikum Amoxicillin übernommen. Im Jahr 2016 wurden 41 Meldungen (60 Prozent ) zu Amoxicillin, davon in drei Fällen in Kombination mit Clavulansäure, abgegeben (2015: n = 15 (28 Prozent); 2014: n = 25 (37 Prozent), 2013: n = 16 (36 Prozent), Kombinationspräparate mit Clavulansäure mitgezählt. Mit großem Abstand folgt Metronidazol im Jahr 2016 mit vier Meldungen (6 Prozent), nahezu unverändert zu 2015: n = 3 (15 Prozent); 2014: n = 7 (10 Prozent); 2013: n = 3 (7 Prozent) in der UAW-Statistik. 

Andere Antibiotika spielten auch im Jahr 2016 (zusammen insgesamt n = 4 (6 Prozent)) wie in den Vorjahren in der zahnärztlichen UAW-Statistik praktisch keine Rolle. 

Zur Wirkstoffgruppe der Chinolone („Gyrasehemmer“) wurde im Jahr 2016 nur eine Meldung zu Moxifloxacin abgegeben. Dies entspricht der niedrigen zahnärztlichen Verordnungsrate von Chinolonen, die zwar ein sehr breites Wirkspektrum besitzen, aber seit einiger Zeit in der Kritik stehen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat im Februar 2017 ein europäisches Risikobewertungsverfahren für Antibiotika aus der Gruppe der Fluorchinolone und Chinolone angestoßen. Ziel ist eine umfassende Bewertung seltener, aber schwerwiegender und oftmals persistierender Nebenwirkungen, die hauptsächlich Muskeln, Gelenke und das Nervensystem betreffen. Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) hat zwischenzeitlich entschieden, dass im Juni 2018 während der Tagung des Ausschusses eine öffentliche Anhörung durchgeführt wird. 

In drei Fällen wurden UAWs zu Sultamicillin beschrieben. Bezüglich der berichteten UAWs von Antibiotika überwiegen wie in den Vorjahren vor allem allergische Hautreaktionen (Urtikaria, makulopapulöse Exantheme am ganzen Körper, Gesichtsschwellungen) sowie gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Diarrhoe, Bauchschmerzen, Ösophagitis, Oberbauchschmerzen) und Unverträglichkeitsreaktionen. Sehr vereinzelt traten zentralnervöse Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Müdigkeit und Schwindel bis hin zu Symptomen einer neuromuskulären Blockade (unter Clindamycin) auf. Clindamycin kann pharmakologisch aufgrund seiner neuromuskulär-blockierenden Eigenschaften die Wirkung von Muskelrelaxanzien verstärken (wie Tubocurarin, Pancuroniumhalogenid). Hierdurch können bei Operationen unerwartete, lebensbedrohliche Zwischenfälle auftreten. In einem Fall wurde unter der Einnahme von Clindamycin über das Auftreten von Halluzinationen berichtet. Fast alle Antibiotika können grundsätzlich auch Funktionsstörungen des peripheren und des zentralen Nervensystems verursachen. Eine Übersicht zu neurotoxischen Nebenwirkungen von Antibiotika hat die AKZ in der zm 11/2016 veröffentlicht [Stahlmann/Schindler zm, 2016].

Abbildung 2 | AKZ

Einsatz von Antibiotika in der zahnärztlichen Praxis 

Zwar ist die Anzahl der abgegebenen UAW-Meldungen zu Clindamycin mit insgesamt nur noch 19 Meldungen (28 Prozent in der Antibiotikagruppe)  im Jahr 2016 seit Jahren erstmals rückläufig. Doch leider korreliert dieser beobachtete Rückgang an UAW-Meldungen zu zahnärztlich verordneten Antibiotika nicht mit einem Rückgang zahnärztlicher Verordnungen von Clindamycin, das immer noch zu häufig zahnärztlich verordnet wird und mit 10,2 Mio. DDD (entspricht 29 Prozent aller zahnärztlich verordneten Antibiotika-DDD) im Jahr 2016 nach den Aminopenicillinen immer noch das von Zahnärzten am zweithäufigsten verordnete Antibiotikum war, wobei weiterhin 60 Prozent aller Clindamycin-Verordnungen in Deutschland von Zahnärzten stammen [Halling, 2017]. Die AKZ hat wiederholt auf die untergeordnete therapeutische Stellung von Clindamycin in der Zahnmedizin hingewiesen [Schindler et Stahlmann, 2014]. Diese muss an dieser Stelle abermals unterstrichen werden. 

In der Zahnmedizin werden nach wie vor primär Betalaktamantibiotika aufgrund guter Wirksamkeit auf orale Pathogene und hoher therapeutischer Breite als Mittel der ersten Wahl empfohlen. 

Die Kombination Amoxicillin/Clavulansäure ist gegenüber odontogenen Keimen als gut wirksam dokumentiert und sollte zum Einsatz kommen, wenn eine erhöhte Resistenzlage zu befürchten ist. Die Tatsache, dass im Jahr 2016 innerhalb der Wirkstoffgruppe der Antibiotika erstmals Amoxicillin am häufigsten UAWs verursacht hat, bestätigt, dass die UAWs von Amoxicillin/Clavulansäure auch im direkten Vergleich mit Clindamycin nicht unterschätzt werden dürfen. Diese betreffen insbesondere allergische Unverträglichkeitsreaktionen aller Schweregrade, meist Hautreaktionen und die besonders für Clavulansäure beschriebene Leberunverträglichkeit mit ausgeprägten Transaminasenerhöhungen.

Clindamycin wird aufgrund seines ausgeprägten gastrointestinalen Nebenwirkungsprofils explizit als Mittel der zweiten Wahl empfohlen, zum Beispiel bei Penicillin-Allergie. Es gibt keinen hinreichenden Grund, Clindamycin gegenüber der Kombination Amoxicillin/Clavulansäure zu bevorzugen. Als weitere therapeutische Alternative in Zahnmedizin und MKG-Chirurgie kann die Kombination aus Ampicillin und Sulbactam, beziehungsweise bei oraler Therapie Sultamicillin, die Esterverbindung dieser Wirkstoffe, angesehen werden, auch wenn es keine explizite Zulassung für den zahnmedizinischen Anwendungsbereich gibt [Schindler/Stahlmann, 2014]. Durch den Betalaktamaseinhibitor Sulbactam ist die antibakterielle Wirkung des Aminopenicillins verstärkt und sein Spektrum erweitert. Von Bedeutung für die Zahnheilkunde ist insbesondere die Aktivität des Präparats gegen anaerobe Bakterien. Bacteroides-Arten sowie Clostridien und Peptokokken werden bereits bei niedrigen Konzentrationen gehemmt. Ferner ist auf die gute Knochengängigkeit der beiden Bestandteile von Sultamicillin, Ampicillin und Sulbactam, hinzuweisen. Zusammenfassend stellt die Gabe von Sultamicillin im zahnmedizinischen Bereich bei richtiger Indikationsstellung aus pharmakologischer Sicht eine sinnvolle therapeutische Alternative zu einer Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure oder mit Clindamycin dar. 

Einsatz von Analgetika

Der prozentuale Anteil an UAW-Meldungen zu Analgetika lag im Jahr 2016 bei 5 Prozent und bleibt somit auf dem seit 2014 beobachteten insgesamt niedrigen Niveau. Ibuprofen ist nach Verordnungszahlen mit Abstand das am häufigsten zahnärztlich eingesetzte Analgetikum. Die vier Meldungen zu Ibuprofen in Form von allergischen Unverträglichkeitsreaktionen, teilweise mit Kreislaufreaktion, Exanthem, Lippen- und Halsschwellung waren nach Absetzen des Präparats allesamt reversibel und liegen im zu erwartenden Nebenwirkungsspektrum der Substanz. In einem Fall wurde unter Einnahme von Dexketoprofen über Schlaflosigkeit, Rückenschmerzen und einen erhöhten Harndrang berichtet. Schlaflosigkeit wird gelegentlich unter Einnahme von Dexketoprofen beschrieben. Bezüglich der pharmakodynamischen Wirksamkeit von Dexketoprofen bei Zahnschmerzen ist festzustellen, dass in der wissenschaftlichen Literatur weder Wirksamkeits- noch Verträglichkeitsvorteile zugunsten von Dexketoprofen gegenüber Standardanalgetika beschrieben werden. Insgesamt verursachte die zahnärztliche Therapie mit Analgetika kaum Komplikationen. Die insgesamt weiter abnehmende und auch absolut extrem geringe Zahl an UAW-Meldungen zu dieser Arzneimittelgruppe spricht für einen insgesamt sicheren Umgang der Zahnärzteschaft mit Analgetika.

 

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