Neue S3-Leitlinie

Zahnimplantatversorgungen bei multiplen Zahnnichtanlagen und Syndromen

In der Implantologie gilt die allgemeine Regel, Implantate erst nach dem Abschluss des Wachstums zu setzen. Dennoch kann es im Fall von Zahnnichtanlagen Gründe geben, die für eine frühzeitige kaufunktionelle Rehabilitation sprechen - auch unter Verwendung von Implantaten. Die am 22. März veröffentlichte Leitlinie enthält Empfehlungen für die Abwägung der verschiedenen Therapieoptionen bei Zahnnichtanlagen.

Fotolia - Alexandr Mitiuc

 

Zahnnichtanlagen sind mit einer Prävalenz von 5,5 Prozent die häufigste Fehlbildung des Menschen. Der Schweregrad variiert von Einzelzahnaplasien bis hin zum kompletten Fehlen aller Zähne (Anodontie). Das Fehlen von weniger als sechs bleibenden Zähnen ist als Hypodontie und von sechs und mehr fehlenden bleibenden Zähnen als Oligodontie definiert. Zahnnichtanlagen können isoliert non-syndromal oder im Rahmen von syndromalen Erkrankungen auftreten, von denen die ektodermale Dysplasie am häufigsten ist.

In der vollen Ausprägung der ektodermalen Dysplasie fehlen den betroffenen Menschen Schweißdrüsen (sie können nicht schwitzen), sie haben schütteres Haar, deformierte Nägel und plumpe zapfenförmige Zähne (Taurodontismus) sowie eine typische Physiognomie mit reduzierter Untergesichtshöhe. Auch wenn das Vollbild nicht ausgeprägt ist, können Patienten mit multiplen Zahnnichtanlagen durch gentechnische Abklärung an einem humangenetischen Institut häufig dem Formenkreis der ektodermalen Dysplasie zugeordnet werden.

Die Nichtanlagen treten meistens im Wechselgebiss, also in der Kindheit vor dem 12. Lebensjahr ins Bewusstsein  der Kinder und Eltern. Die Kinder haben in dieser Phase ohnehin Zahnlücken und sind an den Zustand fehlender Zähne gewöhnt, weil sie nie etwas anderes kennengelernt haben. Der Leidensdruck ist häufig anders gelagert als bei Erwachsenen, denen Kaueinheiten aus dem vorhandenen Bestand verloren gegangen sind. Andererseits ist eine frühe kaufunktionelle und ästhetische Rehabilitation aus funktionellen und entwicklungspsychologischen Gründen spätestens in der Pubertät anzustreben.

In Deutschland besteht eine Ausnahmeregelung, dass Zahnimplantate nach §28 SGB V unter bestimmten Bedingungen von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden können. Nach der Richtlinie gemäß §92 SGB V des Gemeinsamen Bundesausschusses ist dies als seltene Ausnahmeindikation in besonders schweren Fällen vorgesehen, zu denen im Wortlaut die „generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen“ bei Fehlen einer konventionell prothetischen Alternative gehört. Die Interpretation dieser Richtlinien und die Empfehlung zur Genehmigung der Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen erfolgt stets nach Prüfung des Einzelfalls durch Gutachter der kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung.

Therapieoptionen bei Nichtanlagen

Die therapeutischen Mittel des Zahnersatzes bei Zahnnichtanlagen umfassen unter anderem Zahnimplantate, die Erhaltung persistierender Milchzähne (das Milchgebiss ist kaum von Nichtanlagen betroffen), die Autotransplantation von Zähnen, die konventionelle Prothetik ohne Zahnimplantate (inklusive Klebebrücken) und den kieferorthopädischen Lückenschluss.

Invasive zahnprothetische Maßnahmen im Kindes- und Jugendalter sind aus verschiedenen Gründen schwieriger als bei Erwachsenen, zum Beispiel weil kindliche Zähne wegen der noch ausgedehnten Pulpenhöhlen und der noch weiten Dentintubuli kaum und nur unter Risiko als prothetische Pfeiler zur Aufnahme von Zahnkronen beschliffen werden können und weil sich die Kieferform durch das Wachstum ständig ändert.

Unter den Therapieoptionen sticht die Autotransplantation heraus, weil sie ohne prothetische Fremdmaterialien und deren Kosten und Wartungsaufwand auskommt. Der kieferorthopädische Lückenschluss und die Milchzahnerhaltung kommen zusätzlich sogar ohne operative Interventionen aus und verursachen ebenfalls keine geplanten Folgekosten.

Das Problem der Infraokklusion von Zahnimplantaten und persistierenden Milchzähnen

Zahnimplantate heilen ankylotisch ein und geraten, wenn in der Wachstumsphase gesetzt, in Infraokklusion relativ zu natürlichen Nachbarzähnen. Dies hat nicht nur ästhetische und funktionelle Folgen, durch Infraokklusion kann ein irreversibler Schaden an den Nachbarzähnen mit Knochenabbau und Attachmentverlust eintreten. Dasselbe Problem kann an persistierenden Milchzähnen auftreten, die dann entfernt werden sollten.

Untersuchungen zufolge kann die Infraokklusion bei Implantation im Kindesalter bis 12 Jahre im Schnitt 14mm bei Frauen und 17mm bei Männern und im Maximum bis 20mm betragen. Bei Implantation in der Adoleszenz nach dem pubertären Wachstumsschub sind es im Schnitt noch 3mm und bis zu 7mm. Selbst bei jungen Erwachsenen ab dem 18. Lebensjahr sind noch im Mittelwert 1,7mm und im Maximum über 5mm Infraokklusion beobachtet worden.

Die scharfe Grenze des tradierten Gebotes, nicht vor dem 18. Lebensjahr zu implantieren, ist fragwürdig, denn das Wachstum der Alveolarfortsätze endet zu diesem Zeitpunkt nicht schlagartig. Eine differenziertere Betrachtung der Indikationen für Zahnimplantate in den drei Altersgruppen bis 12 Jahre, Adoleszenz 12 bis 18 Jahre und junge Erwachsene ab 18 Jahre ist unter anderem Gegenstand der Leitlinie.

Literaturdaten der Therapieoptionen nach objektiven und patientenzentrierten Parametern

Die Literaturrecherche für die S3 Leitlinie wurde durch ein Team an der Universität Kiel nach dem Muster einer PICO Frage (Population, Intervention, Control, Outcomes) geleistet: “Hat  bei Patienten mit  angeborenem Fehlen von bleibenden Zähnen (P) die frühe kaufunktionelle Rehabilitation mit Zahnimplantaten (I) Vorteile gegenüber der dauerhaften Erhaltung von    Milchzähnen, Zahntransplantaten, konventionellem Zahnersatz, kieferorthopädischem Lückenschluss, Therapieverzicht (C) in Bezug auf die allgemeinen Ergebnisparameter Implantat/Zahnüberleben und -erfolg und die speziellen patientenzentrierten  Ergebnisparameter Lebensqualität, Selbstbewusstsein, Zufriedenheit und Kaufunktion (O)?“.

Die Literaturrecherche wurde in Form eines systematischen Reviews in einem Peer Review Journal vor Leitlinienerstellung publiziert. Beispielhaft ergaben sich in der Synthese aller Studienergebnisse folgende Überlebensraten für Therapiealternativen bei Zahnnichtanlagen: Zahnimplantate 95,3 Prozent, Zahnautotransplantate 94,4 Prozent, Erhalt persistierender Milchzähne 89,6 Prozent, Konventionelle Prothetik ohne Zahnimplantate 60,2 Prozent (Abbildung 1).

Abbildung 1: Die Überlebensraten der Versorgungsarten. Die Werte für Klebebrücken sind transparent dargestellt, weil sie im Gegensatz zu den anderen Daten nicht explizit bei Patienten mit Zahnnichtanlagen erhoben wurden. | Terheyden, Tetsch

Das Überleben der Zahnimplantate war altersabhängig mit 72,4 Prozent bei Kindern, 93 Prozent bei Adoleszenten und 97,4 Prozent bei  jungen Erwachsenen (Abbildung 2). Im direkten Vergleich zeigten Patienten mit syndromalen Oligodontien mit 89,6 Prozent ein etwas schlechteres Implantatüberleben als Patienten mit nicht syndromalen Oligodontien 97,2 Prozent.

Abbildung 2: Altersabhängigkeit der  Prognose von Zahnimplantaten. | Terheyden, Tetsch

Die Daten zum Einzelzahnersatz von Klebebrücken konnten nicht explizit von Studien an Populationen mit Zahnnichtanlagen entnommen werden, sie lagen im Schnitt für einflügelige Klebebrücken bei 94 Prozent und für mehrflügelige Klebebrücken bei 81 Prozent. Die Ergebnisparameter in den inkludierten Studien umfassten auch patientenzentrierte und patientenberichtete Messwerte.

Im Mittelwert der Studien lag der OHIP 49 (Oral Health Impact Profile) Wert bei Erwachsenen mit multiplen Zahnnichtanlagen vor Behandlung bei  27,8 (14,1 Prozent des Maximums von 196 Punkten) was zeigt, dass die Patienten (eventuell durch die frühe Gewöhnung) durch die Zahnnichtanlagen vergleichsweise nicht sehr stark beeinträchtigt sind. Andererseits ließ sich der Effekt einer kaufunktionellen und ästhetischen Rehabilitation mit einer Verbesserung von 14,9 Punkten auch aus subjektiver Patientensicht gut nachweisen.

Die gemessene Patientenzufriedenheit war bei Versorgung mit Zahnimplantaten mit 93,4 Prozent am höchsten, gefolgt von konventioneller Prothetik mit 76 Prozent, Zahnautotransplantaten mit 75 Prozent und kieferorthopädischem Lückenschluss mit 66,5 Prozent. Nach kaufunktioneller Versorgung mit Zahnimplantaten stieg die Kaufähigkeit an, messbar anhand des MFIS (masticatory function impairment questionnaire) und anhand objektiver Messgrößen wie Kaukraftmessung und Farbumschlag von Kauproben.

Empfehlungen und Statements der Leitlinie

Die Erarbeitung dieser Leitlinie erfolgte im Rahmen der 2. DGI e.V.  Konsensuskonferenz in einer Arbeitsgruppe, an der Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden (LL-Koordinator und federführender Autor der LL), Prof. Dr. Florian Breuer, Prof. Dr. German Gómez Román, Prof. Dr. Dr. Jürgen Hoffmann, Dr. Stefan Liepe, Prof. Dr. Christopher Lux, Priv. Doz. Dr. Christian Mehl, Dr. Joachim Schmidt, Dr. Mathias Sommer, Dr. Jan Tetsch, Prof. Dr. Dr. Frank Palm beteiligt waren.

Empfehlung 1: Die frühzeitige kaufunktionelle Rehabilitation - ob mit oder ohne Zahnimplantate - sollte erfolgen, weil sich ein nachweisbarer Gewinn an Lebensqualität, Zufriedenheitsgrad, Selbstbewusstsein und Kaueffizienz ergibt.

Empfehlungsgrad: B (Empfehlung, „sollte“),
Konsens: Konsens (75-95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Erhaltung des Milchzahns

Empfehlung 2: Die Erhaltung des Milchzahnes an der Stelle eines nicht angelegten bleibenden Zahnes kann nach Literaturangaben eine lange Verweildauer ergeben und bewirkt eine Erhaltung des Alveolarfortsatzes im crestalen Anteil, so dass eine temporäre Erhaltung bis zur Implantationsfähigkeit sinnvoll sein kann.

Empfehlungsgrad: 0 (Empfehlung offen, „kann“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 3: Bei Milchzahnankylosen kann eine rechtzeitige Entfernung des persistierenden Milchzahnes sinnvoll sein, um eine Wachstumshemmung zu verhindern.

Empfehlungsgrad: 0 (Empfehlung offen, „kann“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Ersatz durch Zahnautotransplantation

Empfehlung 4: Die Zahnautotransplantation kann schon während des Wachstums und in Wechselgebissen durchgeführt werden. Die Transplantation kann in spezifischen klinischen Situationen erwogen werden, z. B. bei asymmetrisch verteilten Nichtanlagen.

Empfehlungsgrad: 0 (Empfehlung offen, „kann“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Konventioneller prothetischer Zahnersatz

Empfehlung 5: Non- oder minimalinvasive Verfahren sollen bei der Entscheidung für eine prothetische Versorgung von Zahnnichtanlagen im Kindes- oder Adoleszentenalter bevorzugt werden. Dafür stehen bei bis zu zwei nebeneinander befindlichen Nichtanlagen, die von kariesfreien Zähnen begrenzt werden, an erster Stelle Adhäsivbrücken zur Verfügung. Bei multiplen Nichtanlagen ist bis zum Wachstumsabschluss oft der herausnehmbare Zahnersatz das Mittel der Wahl.

Empfehlungsgrad: A (starke Empfehlung, „soll“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 6: Die definitive prothetische Versorgung unter Nutzung invasiver Verfahren sollte erst nach Abschluss des Wachstums erfolgen.

Empfehlungsgrad: B (Empfehlung, „sollte“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Implantatprothetischer Zahnersatz

Statement 1: Zahnimplantate bei durch Nichtanlagen bedingten Defekten setzen eine suffiziente Behandlung der Knochen und Weichteildefizite voraus.

Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 7: Nach Wachstumsabschluss kann eine Pfeilerergänzung durch Zahnimplantate zur Verankerung von bevorzugt festsitzendem Zahnersatz erwogen werden.

Empfehlungsgrad: 0 (Empfehlung offen, „kann“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 8: Die Implantatversorgung im Kindesalter vor dem 12. Lebensjahr sollte nur im Ausnahmefall erfolgen. Vor dem 12. Lebensjahr haben Zahnimplantate eine gegenüber dem Erwachsenalter deutlich eingeschränkte Prognose. Trotzdem kann eine Implantation in seltenen Ausnahmefällen auch vor dem 12. Lebensjahr erwogen werden bei Anodontie und schwere Oligodontie, sei es auch nur für eine temporäre Versorgung bis zum Wachstumsabschluss. Diese sehr frühe Versorgung beschränkt sich auf wenige Implantate unter Einbeziehung der physiologischen Kiefer- und Gebissentwicklung.

Empfehlungsgrad: B (Empfehlung, „sollte“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 9: Die implantatgetragene Versorgung im Adoleszentenalter kann im Einzelfall erwogen werden, wenn non- und minimalinvasive prothetische Versorgungen ausscheiden und der Vorteil der frühzeitigen implantatprothetischen Versorgung gegenüber den Nachteilen durch das zu erwartende Restwachstum des Alveolarfortsatzes überwiegt.

Empfehlungsgrad: 0 (Empfehlung offen, „kann“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 10: Auch bei jungen Erwachsenen jenseits des 18. Lebensjahres treten bis zur dritten Lebensdekade regelhaft alveoläre Wachstumsvorgänge auf, insbesondere bei Männern im anterioren Oberkiefer. Daher sollten bei jungen Erwachsenen Implantate in der oberen Front, insbesondere bei asymmetrisch verteilten Nichtanlagen unter Abwägung der Alternativen und der Lebensplanung des Patienten möglichst spät gesetzt werden.

Empfehlungsgrad: B (Empfehlung, „sollte“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Kieferorthopädischer Lückenschluss

Empfehlung 11: Bei Kindern und Jugendlichen, bei denen die Möglichkeit der Steuerung des Zahnwechsels beziehungsweise der Gebissentwicklung besteht, kann der kieferorthopädische Lückenschluss als primäre Therapie erwogen werden.

Empfehlungsgrad: 0 (Empfehlung offen, „kann“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 12: Bei geplantem kieferorthopädischen Lückenschluss können interzeptive Maßnahmen zur Steuerung der Gebissentwicklung (frühzeitige Milchzahnextraktionen) erwogen werden.

Empfehlungsgrad: 0 (Empfehlung offen, „kann“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 13: Die Entscheidung für oder gegen einen kieferorthopädischen Lückenschluss sollte in der Zusammenschau aller verfügbaren Befunde patientenindividuell getroffen werden. Dabei sind eine Vielzahl unterschiedlicher lokaler und globaler dentaler beziehungsweise dentofazialer sowie skelettaler und funktioneller Faktoren für die Therapieentscheidung relevant. Zudem sollten bei der Entscheidung für oder gegen den kieferorthopädischen Lückenschluss in der Wechselgebissphase die prothetischen Folgekosten einer Lückenöffnung mit prothetischem Ersatz berücksichtigt werden. Werden Frontzahnlücken kieferorthopädisch geöffnet, sind Adhäsivbrücken aufgrund der Vorhersagbarkeit des Ergebnisses, der Reversibilität des Eingriffs, der geringen Invasivität und der geringen Kosten die erste prothetische Therapieoption, die eine Implantation im günstigeren späteren Lebensalter offen lässt.

Empfehlungsgrad: B (Empfehlung, „sollte“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 14: Zur Vermeidung von Komplikationen, die sich aus einer Retrusion oder Relativbewegung der Frontzähne und in schwierigen Verankerungssituationen ergeben, kann eine skelettale Verankerung zur kontrollierten Zahnbewegung indiziert sein.

Empfehlungsgrad: 0 (Empfehlung offen, „kann“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Empfehlung 15: In Fällen, in denen multiple Zahnnichtanlagen (Oligodontie) vorliegen, kann gegebenenfalls durch eine vorgeschaltete kieferorthopädische Therapie bei Kindern und Jugendlichen die Anzahl der später prothetisch zu ersetzenden Zähne reduziert werden und die Ausgangssituation und Pfeilerverteilung für die spätere prothetische oder implantologische Therapie verbessert werden. Dabei sollte bei Bedarf auf eine ausreichende Aufrichtung der lückenbegrenzenden Zähne als präprothetische Maßnahme geachtet werden. Beim Erwachsenen können kieferorthopädische Maßnahmen insbesondere im Sinne einer präprothetischen Verbesserung der Gebisssituation sinnvoll sein.

Empfehlungsgrad: B (Empfehlung, „sollte“),
Konsens: starker Konsens (mehr als 95% der Teilnehmer haben zugestimmt)

Prof. Dr.med.  Dr.med. dent. Hendrik Terheyden, Chefarzt
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
DRK Kliniken Nordhessen, Standort Wehlheiden
Hansteinstr. 29, 34121 Kassel

Dr. med dent.  Jan Tetsch, M.Sc.
Praxis Scharnhorststraße 19, 48151 Münster

Die Leitlinie ist hier abrufbar.

 

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