Aktuelle S3-Leitlinie

Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung

Diese Leitlinie bildet den Wissensstand zur zahnärztlich-chirurgischen Behandlung von Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregations-hemmung ab. Sie hat den Zweck, den konkreten prä-, peri- und postoperativen Umgang mit betroffenen Patienten evidenzbasiert zu beschreiben, mit dem Ziel, unerwünschte Blutungsereignisse zu vermeiden und die Komplikationsraten zu verringern.

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1. Priorisierungsgründe

Im Bereich der zahnärztlichen Chirurgie können insbesondere postoperative Nachblutungen ein ernst zunehmendes Problem darstellen. Bei Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung besteht eine weitgehende Unsicherheit bezüglich der Vorbereitung, der Durchführung sowie der Nachsorge im Rahmen zahnärztlich-chirurgischer Eingriffe. Die Einführung neuerer oraler Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer impliziert weitere potenzielle Schwierigkeiten bei der zahnärztlich-chirurgischen Behandlung. Ein Absetzen, eine Veränderung oder eine Reduktion der Antikoagulation erhöht das möglicherweise fatale Risiko thrombembolischer Ereignisse, andererseits sind letale Blutungsereignisse nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung ebenso möglich, bisher in der Literatur jedoch nicht dokumentiert. Somit ist der Zahnarzt herausgefordert, die Patienten zum einen vor thrombembolischen Komplikationen zu schützen und zum anderen bedrohliche Blutungen zu vermeiden [1]. Generell gilt es, a priori sowohl bei den oralen Antikoagulantien als auch bei den Thrombozytenaggregationsinhibitoren gemeinsam mit dem Hausarzt oder behandelnden Kardiologen zu hinterfragen, ob diese Therapie noch notwendig ist [2]. 

Besteht demnach, zum Beispiel bei niedrigem Thromboserisiko, keine Indikation mehr, sollten die Medikamente abgesetzt werden. Falls weiterhin Indikationen für ein Beibehalten der oralen Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung bestehen, soll diese Leitlinie Empfehlungen für den Umgang mit Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung, die zahnärztlich-chirurgische Eingriffe benötigen, erarbeiten und darstellen. Bei der Indikationsstellung und Planung von oralchirurgischen Eingriffen an Patienten mit medikationsbedingten Blutungsneigungen sollte neben dem Ausmaß der Antikoagulation beziehungsweise Thrombozytenaggregationshemmung auch die operationsimmanente Blutungsgefährdung beachtet werden. Ferner dürfte das Nachblutungsrisiko einerseits von der Wundversorgung, andererseits von der perioperativen Compliance also der Therapieadhärenz des Patienten bestimmt sein. Nicht zuletzt entscheiden neben den genannten Kriterien die Schwere der Allgemeinerkrankung und schließlich die Lebensumstände des Patienten über die Behandlungsstrategie bis hin zu einem stationären Regime [3]. Diese letzteren, höchst individuellen Aspekte der Patientenbehandlung können in den Empfehlungen dieser Leitlinie allerdings nur angerissen werden.

Weiterhin ist hervorzuheben, dass diese Leitlinie bei Patienten mit kongenitalen und/oder erworbenen hämorrhagischen Diathesen keine Anwendung findet.

2. Hintergrund

2.1 Prävalenz und Indikation oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung

In Deutschland nehmen derzeit geschätzt etwa eine Million Menschen, also mehr als ein Prozent der Bevölkerung, Substanzen zur oralen Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung ein [4]. Bei den meisten wird die Medikation langfristig rezeptiert. Indikationen für eine Antikoagulation bestehen prophylaktisch beispielsweise zur Vermeidung von thrombembolischen Ereignissen prä-, intra- und postoperativ, bei Eingriffen am Herzen (Herzkathetereingriffe, Herz-Lungen-Maschine) sowie zur Dialyse. Weitere Indikationen zur Antikoagulation bestehen beim Vorhofflimmern und -flattern, nach Implantation mechanischer künstlicher Herzklappen, bei fortgeschrittener Arteriosklerose, bei peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten, koronaren Herzkrankheiten, nach bereits stattgehabter tiefen Beinvenenthrombose, bei Aneurysmen aber auch bei untypischer Hämostase oder angeborenen Gerinnungsstörungen wie der APC-Resistenz (Tabelle 1). Thrombozytenaggregationshemmer werden vor allem zur sekundären Vorbeugung von Herzinfarkten und Schlaganfällen eingesetzt, da sich ihre Wirkung vor allem auf den arteriellen Teil des Gefäßsystems erstreckt. Ihre Indikationen werden in Tabelle 2 dargestellt.

2.2 Pharmakologische Grundlagen

In zunehmendem Maße werden Patienten, teilweise über mehrere Jahre oder sogar lebenslang, zur Verhinderung von thrombotischen und thrombembolischen Ereignissen ambulant mit die Blutgerinnung hemmenden Medikamenten behandelt. Diese können in Antikoagulantien und in Thrombozytenaggregationshemmer unterteilt werden. Antikoagulantien: Unter Antikoagulantien werden indirekte und direkte Hemmer der plasmatischen Gerinnung subsummiert. Typische Vertreter der indirekten Antikoagulantien, also solcher, die einen Kofaktor zur Entfaltung der antikoagulatorischen Wirkung benötigen oder die Synthese der Gerinnungsfaktoren hemmen, sind zum einen die Heparine und zum anderen die oral einzunehmenden Vitamin-K-Antagonisten wie das Phenprocoumon und das Warfarin. Bei den Vitamin-K-Antagonisten handelt es sich um Cumarinderivate, die durch Inhibition der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X sowie der Proteine C, S und Z wirken. Unfraktionierte Heparine sind Antithrombin-III-abhängige Thrombininhibitoren, die i.v. oder s.c. gegeben werden, während die fraktionierten, niedermolekularen Heparine den Faktor Xa bei s.c.-Gabe hemmen. 

Neue Orale Antikoagulantien (NOAK), gelegentlich auch „Direkte Orale Antikoagulantien“ (DOAK) genannt, interagieren mit einzelnen Gerinnungsfaktoren. Hier sind direkte Thrombininhibitoren wie das Dabigatran sowie Faktor-Xa-Inhibitoren wie das Rivaroxaban, Apixaban und das Edoxaban als Wirkstoffe von aktueller klinischer Relevanz (Tabelle 1). 

Heparine werden vor allem im stationären Bereich eingesetzt, haben einen schnellen Wirkbeginn und eine Halbwertszeit von fünf bis sieben Stunden. Eine Überprüfung der Wirkung ist über verschiedene Laborparameter (unfraktioniert: partielle Thromboplastinzeit (PTT), niedermolekular: Anti-Xa-Aktivität) möglich; eine Antagonisierung mit Protamin ist verfügbar. Die Wirkung von den peroral applizierten Vitamin-K-Antagonisten im therapeutischen Bereich setzt erst nach Verbrauch der vorhandenen Gerinnungsfaktoren, also nach 48 bis 72 Stunden bei einer langen Halbwertszeit von ungefähr 160 Stunden ein. Aufgrund der hohen inter- und intraindividuellen Variabilität wird mittels des International Normalisierten Ratio (INR) – einer internationalen Normierung des Quickwertes – bei den Cumarinen der individuelle Zustand des Patienten anschließend überwacht, wobei der jeweilige therapeutische INR je nach Indikation zwischen 2 und 3,5 liegen sollte (Tabelle 3). Im Notfall stehen zur Antagonisierung bevorzugt Prothrombinkonzentrate (PPSB) und alternativ gefrorenes Frischplasma (FFP) zur Verfügung. Eine Antagonisierung mit Vitamin K ist für den Notfall ungeeignet. 

Bei oral aufgenommenem Dabigatran ist der maximale Plasmaspiegel nach 0,5 bis 2 Stunden erreicht, wobei die Halbwertszeit mit 12 bis 17 Stunden beziffert wird. Genauso wie bei den anderen NOAKs ist eine Messung der gerinnungshemmenden Wirkung nur durch spezialisierte Labortests, die nicht zu der klinischen Routine gehören, erfassbar. Daher ist das Monitoring schwierig; die verlängerte Blutungszeit kann nicht allein durch die Laborwerte vollständig dargestellt werden. Daher ist vor dem geplanten zahnärztlich-chirurgischen Eingriff vor allem die klinische Einschätzung der individuellen Blutungsneigung des Patienten („Blutungsanamnese“) wichtig.

Rivaroxaban erreicht seine Maximalkonzentration nach 2 bis 4 Stunden und hat eine Halbwertszeit von 7 bis 11 Stunden. 

Bei Apixaban liegt die Halbwertszeit bei 8 bis 14 Stunden, wobei der Spitzenspiegel nach 3 bis 4 Stunden erreicht wird. 

Edoxaban hat eine Halbwertszeit von 10 bis 14 Stunden; nach 1 bis 2 Stunden ist die maximale Plasmakonzentration erreicht (Tabelle 1). Sowohl für den Thrombinantagonisten Dabigatran als auch für die Klasse der Faktor-Xa-Antagonisten (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) wurden Antidots zur schnellen Antagonisierung im Notfall entwickelt. Idarucizumab ist ein humanisiertes Antikörperfragment, das Dabigatran spezifisch bindet und die gerinnungshemmende Wirkung von Dabigatran innerhalb von Minuten nahezu vollständig antagonisiert [6, 7]. Andexanet alfa ist ein rekombinantes humanes Faktor-Xa-Analogon. Die Substanz fungiert als Bindungsfalle für Faktor-Xa-Inhibitoren, indem es an diese bindet und einen Komplex bildet, so dass die antikoagulatorische Wirkung von Faktor-Xa-Antagonisten größtenteils innerhalb von Minuten aufgehoben werden kann [7, 8]. Zum jetzigen Zeitpunkt kann aus wissenschaftlicher Sicht bei sehr begrenzter Erfahrung und sehr kleinen Studien noch nicht valide eingeschätzt werden, welchen klinischen Nutzen beziehungsweise welche Risiken die beiden Antidots über die bisher nachgewiesene Normalisierung der Blutgerinnung hinaus haben.

Thrombozytenaggregationshemmer (Tabelle 2) wirken über eine, durch verschiedene Mechanismen induzierte, Funktionshemmung der Thrombozyten und sind daher von den Antikoagulantien abzugrenzen. Der am längsten in Gebrauch befindliche Wirkstoff aus dieser Gruppe ist die Acetylsalicylsäure (ASS). ASS entfaltet seine gerinnungshemmende Wirkung bereits in geringen Dosen über eine irreversible Hemmung der Cyclooxygenase-1 (COX-1), verhindert so die Thromboxan-A2-Bildung und hat eine mit der Überlebenszeit der Thrombozyten (8 bis 11 Tage) analoge Wirkdauer. Zu den neueren oral zu applizierenden Thrombozytenaggregationshemmern gehören die irreversiblen Hemmer der Adenosindiphosphat (ADP)-Rezeptoren wie Clopidogrel und Prasugrel. Bei Clopidogrel werden ungefähr eine Stunde nach Einnahme maximale Plasmaspiegel erreicht, die Halbwertszeit beträgt ungefähr sechs Stunden. Allerdings dauert der gewünschte Wirkeintritt von Clopidogrel in der üblichen Dosis mehrere Tage, kann aber durch die Gabe einer initialen Aufsättigungsdosis auf wenige Stunden verkürzt werden [9, 10]. Ticlopidin kann als Vorläufersubstanz von Clopidogrel verstanden werden, wobei die Plasmahalbwertszeit bei ein bis zwei Stunden liegt. Aufgrund der im Vergleich zu Clopidogrel erhöhten Nebenwirkungen ist die Substanz therapeutisch in den Hintergrund getreten und wird nicht mehr angewandt. Prasugrel hat ein dem Clopidogrel ähnliches Wirkprofil. Mit Ticagrelor liegt ein reversibler ADP-Hemmer vor, der in Kombination mit ASS zur Dualtherapie zugelassen ist. Aufgrund des anderen Mechanismus der Thrombozytenaggregationshemmer ist eine Substitution durch Heparin, wie bei den Cumarinen, nicht möglich. 

2.3 Definition Eingriffsgrößen

In dieser Leitlinie werden typische akute und elektive zahnärztlich-chirurgische Eingriffe adressiert. Diese umfassen Zahnextraktionen (einfach und multipel), orale Lappenplastiken, kleine Weichgewebeeingriffe, Osteotomien, Implantationen und Augmentationen [1]. Von diesen werden Eingriffe mit größerem Blutungsrisiko (infizierte Wunden und Abszesse, Eingriffe im Mundbodenbereich, im Sinus maxillaris und im retromaxillären Raum) unterschieden.

 

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