Aktuelle S3-Leitlinie

Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung

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3. Blutungsrisiko bei dental-chirurgischen Eingriffen

Generell werden zahnärztlich-chirurgische Eingriffe mit einem nur niedrigen Blutungsrisiko bewertet [11]. Dabei ist allerdings von Bedeutung, ob eine suffiziente Versorgung der Wunde, zum Beispiel durch Nahtversorgung oder Komprimierbarkeit (Verbolzung/Tamponierung im Fall von Knochenblutungen), möglich ist. Im Falle infizierter Wunden oder Abszessen wird kein primärer Wundverschluss angestrebt. Daher ist hier das Blutungsrisiko möglicherweise erhöht. Eine zentrale Frage stellt die Komprimierbarkeit der Wunde dar, die ausgenommen im Bereich des Mundbodens, des Sinus maxillaris und des retromaxillären Raums meist gegeben ist.

4. Präoperativer Umgang in der zahnärztlichen Chirurgie unter Antikoagulation

4.1 Phenprocoumon, Warfarin

Anhand eines aktuellen systematischen Reviews [1] konnte gezeigt werden, dass zahnärztlich-chirurgische Eingriffe unter fortlaufender Therapie mit Phenprocoumon oder Warfarin im therapeutischen Bereich (Tabelle 3) möglich sind. Allerdings ist, selbst unter Beibehaltung strikter Kautelen (INR < 4, Benutzung hämostatischer Maßnahmen [s.u.]) mit vermehrten, stillbaren Nachblutungen zu rechnen [1, 12, 13]. Somit beinhaltet das Gesamtrisiko des perioperativen Management des antikoagulierten Patienten zum einen kardiovaskuläre Risiken und zum anderen das Risiko lokaler Blutungen, die in ihrer Schwere allerdings meistens gut beherrschbar sind. 



4.2 Dabigatran

Bei Notfalleingriffen ist das Medikament dialysierbar [9]; schwere Blutungskomplikationen unter NOAKs stellen ein ernstes Problem dar und erfordern eine ausgesprochene Expertise im Bereich der Hämostaseologie. Zur Behandlung kann unter entsprechender Überwachung bei allen drei NOAKs die Gabe von Prothrombinkonzentraten (PPSB) oder rekombinantem Faktor VIIa erfolgen [9, 15 bis 17]. Da bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion unter Medikation unter NOAKs letale Blutungen auftreten können, sollte vor allem vor klinischen Situationen, in denen es zu einer Abnahme der Nierenfunktion kommen könnte, die Nierenfunktion durch den Hausarzt überprüft werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann ein früheres präoperatives Absetzen sinnvoll sein. Aufgrund der Daten aus der Allgemeinchirurgie wird vor Eingriffen mit Blutungsrisiken ein Absetzen von Dabigatran bei einer Kreatinin-Clearance von > 50 ml/min zwei bis drei Tage präoperativ empfohlen. Bei einer Kreatinin-Clearance von 30 bis 50 ml/min erhöht sich die Karenzzeit auf ≥ 4 Tage. Bei allen NOAKs gilt, dass sie nach Eingriffen bei kompletter Hämostase nach dem Eingriff wieder angesetzt werden sollten; der maximale antikoagulative Effekt tritt zwei Stunden nach Einnahme auf [18]. Die unten beschriebene Evidenz bezieht sich auf die Insertion zahnärztlicher Implantate (siehe Evidenztabellen) und wurde von der Leitliniengruppe auf einfache zahnärztlich-chirurgische Eingriffe im komprimierbaren Bereich ausgeweitet.





4.3 Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban

In einer einfach verblindeten, prospektiven Fall-Kontroll-Studie wurden die Blutungsereignisse von Patienten unter Rivaroxaban-Medikation nach Insertion von dentalen Implantaten mit einer Gruppe ohne hämatologische Besonderheiten, die ebenfalls Implantate erhalten hatten, verglichen. Die diesbezüglichen Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant. Es handelt sich um eine gut durchgeführte klinische Studie bei einer allerdings nur geringen Patientenzahl und einer fehlenden Standardisierung des implantologischen Eingriffs [19]. Generell wird angeraten, das Medikament ein bis zwei Tage vor invasiven Eingriffen zu pausieren [9, 18, 20], wobei dies umstritten ist. Bei gleichzeitiger Einnahme von Rivaroxaban und Thrombozytenaggregationshemmern erhöht sich das Blutungsrisiko stark, weshalb hier besondere Vorsicht geboten ist. Es existiert Evidenz, die sich in erster Linie auf Daten der Allgemeinchirurgie bezieht, Apixaban ≥ 2 Tage und Edoxaban ein bis zwei Tage präoperativ abzusetzen. Wie auch bei den anderen NOAKs ist immer das Blutungsrisiko gegen die Dringlichkeit und Notwendigkeit des Eingriffs abzuwägen. Die gleichzeitige Anwendung von Edoxaban und anderen Antikoagulantien ist kontraindiziert. Acetylsalicylsäure, P2Y12-Antagonisten wie Clopidogrel und Prasugrel sowie nonsteroidale anti-inflammatorische Medikamente (NSAIDs) führen zu vermehrten Blutungen und einer Verlängerung der Blutungszeit. Insgesamt existiert bei Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban für den zahnärztlich-chirurgischen Bereich nur eine geringe Evidenz, weshalb die Empfehlungen vor allem auf den Expertenmeinungen der Leitlinienkommission beruhen. Wie bei Dabigatran bezieht sich die unten beschriebene Evidenz auf die Insertion zahnärztlicher Implantate (siehe Evidenztabellen) und wurde von der Leitliniengruppe auf einfache zahnärztlich-chirurgische Eingriffe im komprimierbaren Bereich ausgeweitet.







 

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