Frühchen und psychisch kranke Kinder sind unterversorgt

Aufgrund körperlicher, geistiger, sensorischer, psycho-emotionaler, kognitiver, allgemeingesundheitlicher und entwicklungsbedingter Beeinträchtigungen haben Kinder und Jugendliche mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen besondere Bedürfnisse und einen besonderen Behandlungsbedarf [AAPD, 2016]. In diesem Beitrag stellen wir die jüngsten Studienergebnisse zur Mundgesundheit von Frühgeborenen sowie von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen, deren Behandlung einen stationären Aufenthalt erfordert, vor.

Die kontinuierliche Verbesserung der neonatalen medizinischen Betreuung führte auch zu einem Anstieg der Überlebensrate von Frühgeborenen mit einem niedrigen Geburtsgewicht (< 2.500 g) [Flood und Malone, 2012]. Ursachen für die Frühgeburtlichkeit sind aszendierende Infektionen, hypoxisch-ischämische Beeinträchtigungen der utero-plazentaren Einheit sowie Fehlbildungen des Uterus und des Fetus [Gravett et al., 2010; Flood und Malone, 2012]. Vorangegangene Frühgeburten, Spätaborte, Mehrlingsschwangerschaften, gesundheitsgefährdende Lebensweisen und ein niedriger sozio-ökonomischer Status sind Risikofaktoren für eine Frühgeburt [Murphy, 2007].

Frühgeburtlichkeit hat durch die Beeinträchtigung von adaptiven und von Entwicklungsprozessen unmittelbare und langzeitige Folgen für die Allgemeingesundheit [Ong et al., 2015]. Wachstums- und neurokognitive Entwicklungsverzögerungen zählen neben Störungen der Lungen- und der Herz-Kreislauf-Funktion sowie gastrointestinalen und Ernährungsproblemen zu den häufigsten postnatalen Komplikationen [Flood und Malone, 2012]. Geistige und/oder körperliche Behinderungen können ebenfalls als Spätfolgen der Frühgeburtlichkeit auftreten [Zaidi et al., 2015]. Defizite der Fein- und Grobmotorik können über die gesamte Kindheit persistieren und zu Defiziten der manuellen Geschicklichkeit führen, die die Mundhygienefähigkeit der zu früh geborenen Kinder beeinflussen [Brogardh-Roth, 2011; Rythen, 2012]. Weiterhin erhalten Frühgeborene häufig hochkalorische Zwischenmahlzeiten, um das niedrige Geburtsgewicht und die Ernährungsprobleme zu kompensieren [Ferrini et al., 2008]. Die hohe Frequenz von Zwischenmahlzeiten nach dem Durchbruch der ersten Zähne geht mit einem erhöhten Kariesrisiko einher. Während die Beziehung zwischen Frühgeburtlichkeit und dem Auftreten von Schmelzstrukturstörungen (Developmental Defects of Enamel – DDE) sowie zwischen DDE und einem Kariesbefall gut dokumentiert ist [Jacobsen et al., 2014; Vargas-Ferreira et al., 2015], wird die Assoziation zwischen Frühgeburtlichkeit und Karies widersprüchlich beschrieben. Einige Studien fanden keine Assoziation [Shulman, 2005; Tanaka und Miyake, 2014], andere ermittelten ein höheres Kariesrisiko [Saraiva et al., 2007; Nelson et al., 2010] oder eine negative Beziehung [Nirunsittirat et al., 2016].

Um den Kenntnisstand zur Mundgesundheit von Frühgeborenen im Vergleich zu Reifgeborenen zu verbessern, wurden in einer Fall-Kontroll-Studie drei- bis vierjährige Jenaer Kinder aus beiden Gruppen untersucht [Schüler et al., 2017a]. Dabei wurden unter anderem mütterliche und kindliche Risikofaktoren, die einen Einfluss auf die orale Gesundheit der Kinder haben, erfasst. Wesentliche Ergebnisse der Mundgesundheit beider Gruppen sind in Tabelle 1 vergleichend dargestellt. Drei- bis vierjährige Frühgeborene hatten signifikant häufiger Schmelzstrukturstörungen und signifikant mehr strukturgestörte Zahnflächen. Abgegrenzte und diffuse Opazitäten sowie Hypoplasien traten vor allem an den Milchmolaren, den mittleren Milchfront- und den Milcheckzähnen auf, während bei Reifgeborenen vorrangig die mittleren Milchfrontzähne und die zweiten Milchmolaren betroffen waren (Abbildungen 1 und 2). Bei vergleichbarer Kariesprävalenz wurden jedoch signifikant mehr unversorgte kariöse Läsionen bei den früh geborenen Kindern beobachtet (Tabelle 1). 

Weiterhin wiesen Frühgeborene signifikant häufiger Plaque und einen schwereren Plaquebefall (PI) als Reifgeborene auf. Die Gingivitisprävalenz und der mittlere PSI waren bei den zu früh geborenen Kindern ebenfalls signifikant höher; es zeichnete sich eine starke Korrelation zwischen dem Plaquebefall und dem PSI ab (r = 1; p < 0,001). Die Untersuchung zum Einfluss des Geburtsgewichts auf die Mundgesundheit zeigte, dass Frühgeborene ein höheres DDE- (OR 7,5), Karies- (OR 7,0) und Gingivitisrisiko (OR 6,5) als Reifgeborene aufwiesen (Tabelle 2). Die höchsten Risikoraten traten bei Frühgeborenen mit einem extrem niedrigen Geburtsgewicht (< 1.000 g) auf. 

Im Ergebnis der Analyse von sieben kindlichen und mütterlichen Einflussfaktoren auf die Mundgesundheitsparameter wurde deutlich, dass das Atemnotsyndrom bei Frühgeborenen im Vergleich zu Kindern ohne diese Beeinträchtigung mit einem 4,1-fach höheren Kariesrisiko und einem 7,7-fach höheren Gingivitisrisiko assoziiert ist (Abbildung 3). Demgegenüber war das Kariesrisiko von Frühgeborenen, die gestillt wurden, 70 Prozent niedriger als bei denen, die nicht gestillt wurden [Schüler et al., 2017a]. 

Mütterliche Faktoren mit signifikantem Einfluss auf die Mundgesundheit der zu früh geborenen Kinder waren der Sozialstatus, Erkrankungen der Mutter während der Schwangerschaft und das Alter der Mütter. Ein niedriger Sozialindex führte zu einem 6,3-fach höheren Kariesrisiko bei den Frühgeborenen. Ein 3,9-fach höheres DDE-Risiko bestand, wenn Erkrankungen wie Diabetes, Asthma, Infektionen des Urogenitaltrakts, Depressionen oder Drogenabusus vorlagen. Das Kariesrisiko war hingegen 80 Prozent niedriger, wenn die Mütter zur Geburt älter als 25 Jahre waren [Schüler et al., 2017a].

Fazit:

Die erstmalig für Deutschland ermittelten Daten zur Mundgesundheit von Frühgeborenen charakterisieren diese Kinder als eine Risikogruppe, die einer besonderen zahnärztlichen Betreuung bedarf. Frühgeborene sollten ab dem Durchbruch des ersten Milchzahns in der Zahnarztpraxis vorgestellt werden. Das ist essenziell, um dem erhöhten Karies-, Gingivitis- und DDE-Risiko mit einer regelmäßigen, präventiv-orientierten Betreuung wirksam zu begegnen. In diesem Rahmen sollten die Eltern frühzeitig über die Risikofaktoren für die Mundgesundheit ihrer Kinder aufgeklärt werden. Unterweisungen zur Durchführung der Mundhygiene und evidenzbasierter Maßnahmen zur Kariesprävention – wie die professionelle Applikation hochkonzentrierter Fluoridpräparate – sind in diesem Setting wesentlich. Beginnt die Schmelzoberfläche von strukturgestörten Zähnen einzubrechen, sollte diese frühzeitig minimalinvasiv adhäsiv restauriert werden, um eine Kariesprogression zu vermeiden. Um der gesundheitlichen Benachteiligung der Frühgeborenen durch effektive Präventionsmaßnahmen wirksam zu begegnen, sollten die (Neuro)Pädiater sie, wie gesunde Kinder, ab dem ersten Zahn an den Zahnarzt verweisen. 

Trotz der hohen Prävalenz psychischer Gesundheitsprobleme sind Daten zur Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen in Deutschland nur sehr begrenzt in regionalen Studien erhoben worden [Schmied und Heinrich-Weltzien, 2009; Schüler et al., 2017c]. Die vorhandenen Daten zeigen jedoch deutliche Defizite in der Mundgesundheit von Kindern mit psychischen Störungen auf. Im Vergleich zu psychisch gesunden Kindern waren bei ihnen die Kariesprävalenz und der Kariesbefall signifikant höher bei gleichzeitig signifikant niedrigerem Sanierungsgrad [Schmied und Heinrich-Weltzien, 2009]. Kinder mit psychischen Störungen hatten weiterhin eine signifikant höhere Prävalenz von Zahntraumata, Molaren-Inzisiven-Hypomineralisationen und Gingivitis als ihre gesunden Altersgefährten. 

Eine aktuelle Studie, die den Mundgesundheitszustand von Schülern mit psycho-emotionalen Störungen und mit einer geistigen Behinderung untersuchte, kam ebenfalls zu dem Schluss, dass beide Gruppen eine unbefriedigende Mundgesundheit haben und im Vergleich zu gesunden Altersgefährten in beiden Dentitionen häufiger und schwerer von Karies betroffen sind [Schüler et al., 2017c]. Ebenso lag in beiden Gruppen eine hohe Gingivitisrate vor. Schüler mit psycho-emotionalen Störungen wiesen jedoch die höchste Kariesprävalenz, den höchsten Kariesbefall in beiden Dentitionen sowie die höchste Prävalenz odontogener Infektionen – eine Folge der unbehandelten Karies – im Milchgebiss auf. Weiterhin hatten sie ein mehr als zweifach höheres Risiko, an Karies zu erkranken beziehungsweise odontogene Infektionen zu entwickeln als Gleichaltrige mit einer geistigen Behinderung. Der Sanierungsgrad von Schülern mit einer geistigen Behinderung war im Vergleich zu Schülern mit psycho-emotionalen Störungen und zu gesunden Altersgefährten unzureichend und signalisiert die Benachteiligung dieser vulnerablen Patientengruppen. 

Eine RCT-Studie am Universitätsklinikum Jena untersuchte die Mundgesundheit von psychisch kranken 6- bis 17-Jährigen während ihres stationären Aufenthalts in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Das Auftreten von Karies und Gingivitis in dieser Studienpopulation wurde mit dem bei gesunden Gleichaltrigen verglichen, wobei jedem psychiatrischen Patienten ein gesunder Patient gleichen Geschlechts und Alters zugeordnet wurde. Wie aus der Grafik 1 entnommen werden kann, waren die Kariesprävalenz und der Kariesbefall bei den psychisch kranken Patienten in beiden Dentitionen signifikant höher als bei gleichaltrigen Gesunden [Schüler et al., 2017b]. Psychisch kranke Kinder und Jugendliche mit stress-assoziierten Diagnosen wie „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“ oder „Akute belastende Lebensereignisse“ waren am stärksten von Karies betroffen (Abbildung 4). Sie wiesen auch den höchsten Anteil unbehandelter kariöser Läsionen in beiden Dentitionen auf. Obwohl keine kausale Beziehung bekannt ist, nach der akuter oder chronischer Stress Karies oder Gingivitis hervorruft, beeinflussen Stressoren jedoch indirekt die Mundgesundheit. In Stresssituationen fokussieren Kinder und Jugendliche sowie deren familiäres Umfeld auf den Umgang mit den Stress auslösenden Problemen, wodurch mitunter triviale Dinge, wie die tägliche Mundhygiene, vernachlässigt werden. 

Die Untersuchung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität zeigte, dass das Auftreten von Karies und Gingivitis nicht mit stärkeren Beeinträchtigungen der Lebensqualität korrelierte. Trotz deutlich stärkerem Karies- und Gingivitisbefall klagten die Kinder nicht über funktionale oder psycho-soziale Einschränkungen. Aus dem fehlenden Klagen sollte man jedoch nicht schlussfolgern, dass keine oralen Probleme vorliegen.

Fazit:

Die Ergebnisse der Jenaer Studie untermauern die Resultate früherer Untersuchungen, die Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen als eine zahnärztliche Risikogruppe auswiesen. Insbesondere signalisiert der hohe Anteil an unversorgten kariösen Läsionen, dass diese Patientengruppe zahnärztlich unterversorgt ist. Ursächlich dürfte sowohl der erhöhte Zeitaufwand der zahnärztlichen Behandlung im Vergleich zu gesunden Patienten sein [Schmied et al., 2012] als auch die vom Zahnarzt als besonders belastend empfundene Behandlung sowie das oft selbst als defizitär eingeschätzte Fachwissen bezüglich des Umgangs mit Patienten mit Behinderungen [Heinrich-Weltzien et al., 2013].

Da jedoch die inadäquate Honorierung der zeit- und personalintensiveren Betreuung als entscheidender Aspekt für die zahnärztliche Unterversorgung dieser vulnerablen Patienten eingeschätzt wird, bedarf es entsprechender Anpassungen im gegenwärtigen zahnärztlichen Versorgungs- und Vergütungssystem [Heinrich-Weltzien et al., 2013]. Besonders hilfreich wäre es darüber hinaus, für die beschriebenen Risikogruppen eine Intensivprophylaxe (viermal jährlich Fluoridlack) anzubieten. Mit dieser bewährten und evidenzbasierten Maßnahme ließe sich die Karieslast bereits wirksam reduzieren. Eine präventiv orientierte und dabei interdisziplinär ausgerichtete zahnärztliche Betreuung ist entscheidend, wenn der gesundheitlichen Benachteiligung von Patienten mit psychischen Erkrankungen wirksam begegnet werden soll. 

Prof. Dr. Roswitha Heinrich-WeltzienPoliklinik für Präventive Zahnheilkunde und KinderzahnheilkundeUniversitätsklinikum JenaBachstr. 1807743 Jenaroswitha.heinrich-weltzien@med.uni-jena.de

Dr. Ina M. SchülerPoliklinik für Präventive Zahnheilkunde und KinderzahnheilkundeUniversitätsklinikum JenaBachstr. 1807743 Jena

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