Die klinisch-ethische Falldiskussion

Therapieentscheidung pro Finanzen oder pro Patient?

Assistenzzahnärztin und Chef sind sich uneins, wie sie eine langjährige Patientin behandeln sollen: Während er eine Überkronung für notwendig hält, befürwortet sie eine Versorgung mit plastischem Füllungsmaterial. Schließlich argumentiert er, dass die Kollegin später in ihrer eigenen Praxis solch eine Entscheidung anders treffen könne, er als Inhaber aber eine Praxis zu finanzieren habe – inklusive ihres recht ordentlichen Gehalts!

[M] iStockPhoto.com - sasun1990

B. arbeitet seit etwa einem Jahr als Vorbereitungsassistentin in der Praxis. Inhaber Dr. M., der sich vor etwa 25 Jahren in der Kleinstadt niedergelassen hat, pflegt zwar vordergründig einen liberal-kollegialen Führungsstil, lässt aber keinen Zweifel aufkommen, dass er als Chef auch betriebswirtschaftliche Interessen verfolgt. Eines Tages stellt sich die 62-jährige Frau P. bei Zahnärztin B. vor. Die Patientin befindet sich seit vielen Jahren bei Dr. M. in Behandlung. Während eines Kontrolltermins vor vier Wochen hatte er einen prothetischen Behandlungsbedarf erkannt und ihr entsprechend erläutert. Bedingt durch eine anstehende längere Urlaubsreise wollte P. die Maßnahme nun umgehend durchführen lassen. Allerdings war es nicht möglich, zeitnah einen entsprechenden Termin bei Dr. M. zu finden. Frau P. erklärte sich daher einverstanden, dass die Assistenzzahnärztin die Therapie übernimmt.

Im Arzt-Patienten-Gespräch mit B. berichtet Frau P., Dr. M. habe ihr die Überkronung zweier gefüllter Zähne – die erneut kariös seien – dringend empfohlen; aufgrund des großen, bereits bestehenden Substanzverlusts sei eine erneute konservierende Therapie nicht mehr möglich. Im Rahmen der Befundaufnahme zeigt sich, dass die in Rede stehenden Zähne 25 und 26 lediglich mit mittelgroßen Füllungen versorgt sind: Neben einer alten okklusal-distalen Kompositfüllung am Zahn 25 ist die mesial-okklusale Amalgamfüllung an 26 gebrochen. Beide Versorgungen weisen Randspalten und Zeichen einer Sekundärkaries auf. Im Widerspruch zu ihrem Chef, der die Patientin ausschließlich über eine prothetische Therapie aufklärte und dies auch entsprechend in der Behandlungskarte dokumentierte, ist sich die junge Zahnärztin sicher, beide Zähne weniger invasiv mit plastischem Füllungsmaterial versorgen zu können. 

Sie sucht das Gespräch mit Dr. M., um mit ihm das weitere Vorgehen zu besprechen. Dieser macht ihr deutlich, dass er eine Überkronung weiterhin für notwendig erachtet und es sich bei Frau P. um seine Patientin handelt, die er bereits entsprechend aufgeklärt habe. Gleichzeitig gibt er B. zu verstehen, dass sie später in ihrer eigenen Praxis solch eine Entscheidung anders treffen könne, er aber jeden Monat seine Praxis zu finanzieren habe, was im Übrigen auch ihr recht ordentliches Gehalt umfasse.

B. ist sich sicher, dass der notwendige Zahnhartsubstanzverlust eine Überkronung auf keinen Fall rechtfertigen würde und befindet sich im Zwiespalt. Wie kann sie einen möglichen Vertrauensverlust von P. in ihren langjährigen Zahnarzt nach Aufzeigen einer neuen Behandlungsoption verhindern? Wäre es falsch, die Kronenversorgung bei der Patientin – trotz fachlicher Zweifel und entgegen der eigenen Überzeugung – im Hinblick auf die gesamtwirtschaftliche Lage der Praxis zu präparieren? Muss sie die Äußerung von Dr. M. als Anweisung verstehen oder kann sie davon abweichen?

Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön
Sanitätsversorgungszentrum Neubiberg
Werner-Heisenberg-Weg 39, 85579 Neubiberg
andremuellerschoen@bundeswehr.org

Die Prinzipienethik

Ethische Dilemmata, also Situationen, in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben. 

Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemein gültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen. 

Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.

Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb werden bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort kommen.

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth

Kommentar 1

„Die Zahnheilkunde ist kein Gewerbe“

Im Rahmen der Entscheidungsfindung für oder gegen eine Therapiemaßnahme stellt die Indikation ein wesentliches Kriterium dar. Nur durch eine begründete Indikationsstellung lässt sich professionelles zahnärztliches Handeln rechtfertigen. Daher soll zuerst betrachtet werden, welche der vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen grundsätzlich angezeigt und gerechtfertigt wären. Zweifellos besteht ein Befund (Sekundärkaries, Randspalten, Füllungsfraktur) an den Zähnen 25 und 26, der therapiert werden muss. Sowohl mit der von Dr. M. geplanten Überkronung als auch durch die von B. favorisierten weniger invasiven Füllungen wird das Therapieziel erreicht. Allerdings überwiegen bei der Kronentherapie die Risiken (Präparationstrauma) und Nachteile (höhere Kosten) für die Patientin P. Die Füllungstherapie verursacht geringere Kosten und geht mit einem geringeren Verlust gesunder Zahnhartsubstanz einher. Da keine weiteren Faktoren wie Bruxismus, schlechte Mundhygiene oder Allergien vorzuliegen scheinen, die eine Kontraindikation für die Füllungstherapie darstellen, ist diese aus zahnmedizinischer Sicht primär indiziert. Für die Indikationsstellung reicht es nicht, nur die zahnmedizinischen Fakten zu beurteilen, es müssen zusätzlich auch die Präferenzen und individuelle Faktoren der Patientin berücksichtigt werden. In dem vorliegenden Fall ist dies nicht geschehen.

Für die weitere Bewertung ist es sinnvoll, das bewährte Modell der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress anzuwenden, um zu einer begründeten, ethisch verantwortlichen Entscheidung zu kommen. 

Respekt vor der Patientenautonomie (Selbstbestimmungsrecht):

Grundvoraussetzung für jede Behandlung ist die Zustimmung des Patienten zu der geplanten Therapie. Eine valide Zustimmung, die der Respektierung der Patientenautonomie entspricht, kann nur erfolgen, wenn zuvor eine entsprechende Aufklärung im Rahmen des „Informed Consent“ durchgeführt wird. Der Informed Consent stellt in der Terminologie der Prinzipienethik eine Spezifizierung des Respekts vor der Patientenautonomie dar. Eine adäquate Aufklärung muss wesentliche Informationen beinhalten (Befund, Diagnose, Vorgehen beziehungsweise Art des Eingriffs, Nutzen, Risiken, Alternativen und Kosten). Dr. M. hat die Patientin nur über die Kronentherapie informiert und ihr daher nicht die Möglichkeit gegeben, sich für eine Alternative zu entscheiden. Dieses Vorgehen widerspricht dem „Respekt vor der Patientenautonomie“. Rechtlich bedeutet dies, dass die Einwilligung unwirksam ist. Damit besteht zivilrechtlich kein Behandlungsvertrag und es drohen möglicherweise gar strafrechtliche Konsequenzen. 

Non-Malefizienz (Nichtschadensprinzip):

Die Risiken (Präparationstrauma, Verlust gesunder Zahnhartsubstanz) und die Kosten sind bei der Füllungstherapie deutlich geringer als bei der Kronentherapie, daher ist es sehr wahrscheinlich, dass sich die Patientin, wenn sie über diese relevanten Informationen verfügt, für die Füllungstherapie entscheidet. Die Füllungstherapie entspricht damit dem Gebot des Nichtschadens. 

Benefizienz (ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten):

Das Gebot des Wohltuns erfährt durch die Vermeidung der genannten Risiken und den geringeren Behandlungsaufwand der Füllungstherapie hinreichend Beachtung.

Gerechtigkeit/Fairness gegenüber Dritten:

Auch dem vierten Prinzip wird die Füllungstherapie gerecht. Sie belastet beispielsweise im Rahmen der GKV-Versorgung die Solidargemeinschaft geringer und verbraucht insgesamt weniger Ressourcen. 

Fazit/Handlungsempfehlung:

Nach Abwägung der genannten Argumente ist die Entscheidung der Zahnärztin B. zahnmedizinisch und ethisch gerechtfertigt, die Füllungstherapie als die geeignete Therapiemaßnahme anzusehen. Es bleibt aber noch der praxisinterne Konflikt zwischen ihr und ihrem Chef Dr. M. zu klären.

Unabhängig davon, dass jede Praxis betriebswirtschaftlich erfolgreich arbeiten muss, um die Existenzgrundlage der Praxisbetreiber und ihrer Mitarbeiter zu gewährleisten, bleibt festzustellen, dass die Zahnheilkunde kein Gewerbe ist. Dies bedeutet, dass der wirtschaftliche Erfolg der Praxis zwar grundlegend wichtig ist, sich aber der Ausübung der Zahnheilkunde nach wissenschaftlichen Erkenntnissen unterzuordnen hat. Daher muss sich B. auch aus diesen Gründen für die Füllungstherapie entscheiden. Fachliche Anweisungen des Vorgesetzten dürfen nicht dem Gesetz zur Ausübung der Zahnheilkunde widersprechen. Würde B. blind der Weisung ihres Chefs folgen, hätte sie im Zweifelsfall selbst mit juristischen Konsequenzen zu rechnen. Allerdings sollte sie vor dem Aufklärungsgespräch mit Frau P. in einem kollegialen Gespräch mit Dr. M. ihre Argumente darstellen und auch aufzeigen, dass Kompositfüllungen bei entsprechender Honorierung wirtschaftlich sein können. Da Dr. M. einen „liberal-kollegialen Führungsstil“ pflegt, kann davon ausgegangen werden, dass durch ein klärendes Gespräch ein Konsens erzielt wird. Prinzipiell ist das Offenlegen von Interessenkonflikten gegenüber der Patientin ethisch gerechtfertigt. Inwieweit aber hierdurch eine Störung des Vertrauensverhältnisses zwischen Dr. M. und Frau P. verhindert werden kann, bleibt offen. Trotz eines möglicherweise vorhandenen Konfliktpotenzials der Situation muss das Patientenwohl weiterhin an oberster Stelle stehen.

Dr. Bernd Oppermann
Bahnhofsallee 33
31134 Hildesheim
bernd.oppermann.za@arcor.de

 

 

Kommentar 2

„Hierarchien heben nicht die Eigenverantwortung auf!“

In der geschilderten Situation sind bei der ethischen Bewertung zwei Ebenen zu unterscheiden: Im Fokus steht einerseits das Verhältnis der beiden Zahnärzte – Praxisinhaber und angestellte Zahnärztin – zur Patientin im Hinblick auf eine ethisch vertretbare Versorgung und ein vertrauensvolles, ungestörtes Arzt-Patient-Verhältnis. Die zweite Ebene bildet hingegen das Binnenverhältnis dieser beiden Zahnärzte, das sich wiederum mehrschichtig darstellt und zum einen durch das hierarchisch strukturierte Angestelltenverhältnis der Zahnärztin B. beim Praxisinhaber Dr. M. gekennzeichnet ist, dem zum anderen aber auch eine kollegiale Stellung auf Augenhöhe innewohnt.

Meines Erachtens sind die Sachverhalte unter Anwendung der Prinzipienethik von Beauchamp und Childress folgendermaßen zu beurteilen:

Nach den Grundsätzen des Nicht-Schadensgebots hat die Patientin Anspruch auf eine Versorgung, die eine dauerhafte und zuverlässige Wiederherstellung der betroffenen Zähne und deren Funktion umfasst. Eine Übertherapie unter Opferung gesunder Zahnhartsubstanz ist hier ebenso zu vermeiden wie beispielsweise Füllungen, die zur Instabilität der Zähne führen oder deren kurz- bis mittelfristige Erneuerungsbedürftigkeit bereits zum Zeitpunkt der Therapie abzusehen ist. Diese grundsätzliche Forderung gehorcht auch dem Wohltunsgebot, um der Patientin sowohl unnötige expansive Behandlungssitzungen im Rahmen der Übertherapie als auch etwaige Füllungsverluste mit den entsprechenden Beschwerden und Folgebehandlungen zu ersparen. Dass bei der Diagnosestellung die Grenzen zwischen einer konservierenden Füllungsversorgung und der Überkronung oft fließend sind, dürfte nun fachlich unstrittig sein. Genauso unstrittig ist jedoch der Grundsatz, dass die Therapieentscheidung beziehungsweise die der Patientin anempfohlene Therapieform aus rein fachlichen Erwägungen resultieren sollte und Fragen der Gewinnoptimierung in diesem Entscheidungsgang keinen Platz haben.

Überträgt man diese Feststellungen auf das Verhältnis der beiden beteiligten Zahnärzte, bleibt festzuhalten, dass Zahnärztin B. weder das Vertrauensverhältnis der Patientin zu Dr. M. beschädigt, noch ihren Chef desavouiert, wenn sie im Aufklärungsgespräch genau diese fließenden Grenzen und den individuellen fachlichen Ermessens- beziehungsweise Beurteilungsspielraum eines jeden Zahnarztes akzentuiert. 

Diese umfängliche Aufklärung ist auch im Hinblick auf das Prinzip Patientenautonomie wichtig und notwendig: Letztlich ist es nicht die Entscheidung des Zahnarztes Dr. M. oder seiner Angestellten Zahnärztin B., welche Form der Therapie zur Ausführung kommt, sondern allein die Patientin ist auf der Grundlage der ihr verständlich und neutral vermittelten fachlichen Einschätzung und Therapieoptionen in die Lage zu versetzen, im Sinne eines „Informed Consent“ und des „Informed Decision Making“ über die Eingriffe an ihrem Körper zu entscheiden. Diese Entscheidung bindet den behandelnden Zahnarzt, so dass die Frage nach einer Behandlung durch Zahnärztin B. gegen deren eigene Überzeugung und ihr Gewissen sicherlich etwas zu apodiktisch gestellt ist. Im Zweifel ist ein Arzt oder Zahnarzt ethisch wie auch standesrechtlich immer dem eigenen Gewissen verpflichtet, allerdings darf bei allen fachlichen Kontroversen und Diskussionen sowie der Berufung auf die ärztliche Therapiefreiheit niemals der Patient, um dessen Wohl es am Ende geht, in den Hintergrund rücken.

Aufruf

Schildern Sie Ihr Dilemma!

Haben Sie in der Praxis eine ähnliche Situation oder andere Dilemmata erlebt? Schildern Sie das ethische Problem – die Autoren prüfen den Fall und nehmen ihn gegebenenfalls in diese Reihe auf.

Kontakt:
Prof. Dr. Ralf Vollmuth
vollmuth@ak-ethik.de

Aus dem Gesagten resultieren auch die Ableitungen zum Prinzip Gerechtigkeit: Die Patientin hat den Anspruch auf eine schadens- und risikogerechte Behandlung – dies nicht nur in fachlicher Hinsicht, sondern auch in Bezug auf die damit verbundenen wirtschaftlichen Belastungen. Dieser Aspekt berührt, je nach Versicherungsform und Kostenträgerschaft, auch die Interessen der Solidargemeinschaft, die im Falle einer Überversorgung unnötig belastet würde. Zahnärztin B. hat einen Anspruch darauf, nicht nur als Erfüllungsgehilfin oder verlängerter Arm des Praxisinhabers funktionalisiert, sondern vielmehr als eigenständige Zahnärztin und Kollegin geachtet zu werden. Kollegialität und Eigenverantwortung werden auch durch wirtschaftliche Abhängigkeit und Hierarchien im Arbeitsverhältnis nicht außer Kraft gesetzt. Dr. M. wiederum muss als Träger des wirtschaftlichen Risikos und Gesamtverantwortlicher für die Praxis als Unternehmen selbstverständlich auch die Rentabilität und Wirtschaftlichkeit im Blick haben, um die eigene Existenz sowie die Arbeitsplätze seiner angestellten Zahnärztin und des zahnmedizinischen Assistenzpersonals nicht zu gefährden. Diese Gefährdung wird allerdings durch solche Einzelentscheidungen und Grenzfälle auch nicht entstehen, vielmehr muss es das Ziel sein, eine dauerhaft ausgewogene Praxisphilosophie und Praxisführung zu erreichen.

In der vorliegenden Situation sollte Kollegin B. ein Gespräch mit Dr. M. herbeiführen, das sicherlich besser in der Anbahnung oder zu Beginn des Arbeitsverhältnisses geführt worden wäre und in dem die gegenseitigen Erwartungen hinsichtlich der Therapiefreiheit, der therapeutischen wie wirtschaftlichen Freiräume, des Fehler- und Konfliktmanagements und der Ausgestaltung des kollegialen Miteinanders reflektiert und abgeklärt werden. Nur auf dieser Basis lassen sich auf Dauer Missverständnisse und Dissonanzen, Enttäuschungen und frustrane Erfahrungen auf beiden Seiten vermeiden.n

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth
Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundeswehr
Zeppelinstr. 127/128
14471 Potsdam
vollmuth@ak-ethik.de

Arbeitskreis Ethik

Der Arbeitskreis verfolgt die Ziele:

  • das Thema „Ethik in der Zahnmedizin“ in Wissenschaft, Forschung und Lehre zu etablieren,
  • das ethische Problembewusstsein der Zahnärzteschaft zu schärfen und 
  • die theoretischen und anwendungsbezogenen Kenntnisse zur Bewältigung und Lösung von ethischen Konflikt- und Dilemmasituationen zu vermitteln.

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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