Ein Plädoyer für den unternehmerisch tätigen Heilberufler

Gewinne sind nicht unanständig!

Das Thema ist heikel

Die Frage, die sich stellt: Dürfen Heilberufler, die in ganz besonderer Weise dem Patientenwohl verpflichtet sind, in einem hochregulierten Gesundheitssystem mit ihren Arztpraxen und Apotheken Gewinne machen? Sind Gewinne bei Heilberuflern unanständig? Sind die Heilberufler in ihrer Unternehmerschaft unausgesprochen dem Altruismus verpflichtet? Selbst die Berufsorganisationen der freien Heilberufe tun sich angesichts des medialen Umfelds, in dem die Diskussion stattfindet, schwer damit, offen zu fordern, dass ihre Mitglieder so vergütet werden, dass ihre Betriebe mit betriebswirtschaftlichem Gewinn arbeiten. 

Das Thema ist heikel. Wenn es um EBM oder BEMA, GOÄ oder GOZ oder die AMPreisV geht, wird allenthalben das Kostenerstattungsprinzip proklamiert. Beispielsweise interpretiert Iris an der Heiden von 2hm & Associates, die für das Bundeswirtschaftsministerium ein Gutachten zur Anpassung der Apothekerhonorierung erstellt hat, die Rechtslage des § 78 AMG so, dass 2004 in der AMPreisV die Apothekervergütung ausschließlich auf Kostenerstattungsbasis hätte festgesetzt werden dürfen. Der Wortlaut des § 78 AMG besagt jedoch, dass lediglich die Anpassung der Apothekervergütung „entsprechend der Kostentwicklung der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung“ zu erfolgen habe – die initiale Festlegung durch das Ministerium war überhaupt nicht auf das Kostenerstattungsprinzip beschränkt.

Die Verfechter des Kostendeckungsprinzips bei der Vergütung der freien Heilberufe tun sich sogar schon schwer, alle betriebswirtschaftlich relevanten Kosten zu berücksichtigen und beschränken sich oft auf die steuerlich abzugsfähigen Kosten. Gerne werden auch nur die Tarifgehälter und nicht die marktbedingt notwendigen, höheren Effektivgehälter berücksichtigt. Iris an der Heiden von 2hm & Associates hat in ihrem Gutachten zur Apothekerhonorierung ein Modell entwickelt, in dem zunächst die Gesamtkosten der Apotheken anhand der Packungen in einen rezeptpflichtigen und einen nicht-rezeptpflichtigen Teil zerlegt werden und dann die RX-Vergütung der Apotheker so justiert wird, dass nur der durch die RX-Packungen „verursachte“ Teil erstattet wird. Eine Kostenzuordnung ausschließlich anhand des Kriteriums Packungen führt aber dazu, dass packungsunabhängige Kosten völlig unberücksichtigt bleiben. 

Im Fokus der Bank ist auch der BWL-Gewinn 

Betriebswirtschaftlich ist völlig klar, dass sich eine Bank, bevor sie dem freien Heilberufler seine Arztpraxis oder seine Apotheke mit einem Darlehen in sechsstelliger Höhe die Gründung finanziert, einen Businessplan vorlegen lässt. Wenn dieser nur die Deckung der steuerlich abzugsfähigen Kosten ausweist, wird sie das Darlehen ablehnen. Sie erwartet vom Heilberufler wie von anderen Unternehmern, dass die Gewinn- und Verlustrechnung des Gründers nicht nur die steuerlich absetzbaren, sondern auch die kalkulatorischen Kosten abdeckt und zusätzlich ein akzeptabler Gewinn ausgewiesen wird. Es genügt also keinesfalls, nur auf das steuerliche Betriebsergebnis zu schauen, vielmehr muss auch das betriebswirtschaftliche Betriebsergebnis fokussiert werden: Das ist der betriebswirtschaftliche Gewinn. 

Bei Personengesellschaften – die einzige Rechtsform, in der die freien Heilberufler Arzt und Apotheker ihre niedergelassene Tätigkeit ausüben können – sind steuerlich nur die direkten Kosten abzugsfähig. Für die profunde betriebswirtschaftliche Analyse ist jedoch eine umfassendere Sicht notwendig. Für einen Vergleich mit Betrieben, die in der Rechtsform von Kapitalgesellschaften betrieben werden – etwa weil man eine Gemeinschaftspraxis mit einem MVZ vergleichen, weil man den Firmenwert ermitteln oder weil man eine bisher inhabergeführte Apotheke in eine Filiale umwandeln möchte –, müssen zwingend zusätzlich die kalkulatorischen Kosten (Opportunitätskosten für den Unternehmer, für sein im Unternehmen gebundenes Eigenkapital sowie für von ihm dem Unternehmen bereitgestellte eigene Räume) berücksichtigt werden. Hierzu dienen über alle Branchen hinweg die maßgeblichen Standards des Instituts der Wirtschaftsprüfer (IDW).

Gestattet wird zunehmend nur die Kostendeckung

Bei einigen Protagonisten ist zunehmend die Grundlinie erkennbar, den Heilberuflern bei Vergütungsanpassungen lediglich „Kostendeckung“ zu gestatten – frei nach dem Motto: „Wenn unterm Strich für den niedergelassenen Arzt ein Krankenhausoberarztgehalt oder für den niedergelassenen Apotheker ein Krankenhausapothekenleitergehalt als steuerliches Betriebsergebnis herumkommt, muss das genug sein.“ Wenn jedoch – mit Duldung oder gar aktiver Unterstützung des Gesetz- und Verordnungsgebers – die Vergütungen der freien Heilberufe auf solche Weise angepasst werden, werden die betriebswirtschaftlichen Betriebsergebnisse und Umsatzrenditen der Ärzte, Zahnärzte und Apotheker systemisch gedrückt. 

Das deutsche Gesundheitswesen mit seinen freien Heilberufen und korporatistischen Verbändestrukturen ist auf besondere und vielfältige Weise reguliert. Doch es wäre eine ordnungspolitische Sackgasse, den freien Heilberufler, den niedergelassenen Arzt, Zahnarzt und Apotheker, durch ein entsprechendes Systemdesign sukzessive zu einem Non-Profit-Unternehmen gestalten zu wollen. 

Fazit 

Betriebe, deren betriebswirtschaftliches Betriebsergebnis und deren Umsatzrendite den Wert null haben, haben keinen Firmenwert. Sie haben kein Investitionspotenzial, bekommen keinen Bankkredit. Sie sind für neue Inhaber nicht attraktiv, denn sie sind unter kaufmännischen Aspekten nicht wirtschaftlich überlebensfähig. Man mag ja darüber streiten, wie hoch ein angemessenes Betriebsergebnis für einen Heilberufler sein mag. Es müssen keine zweistelligen Umsatzrenditen sein, aber null geht nicht.

Dr. Frank Diener ist Generalbevollmächtigter der Treuhand Hannover GmbH Steuerberatungsgesellschaft. | Treuhand Hannover GmbH

Die Neuformulierung oder Anpassung von EBM, BEMA, GOÄ, GOZ und AMPreisV stehen bei den akademischen Heilberufen an. Eine wichtige Frage dabei wird sein, ob den freien Heilberufen auch angemessene betriebswirtschaftliche Gewinne zugestanden werden. 

Es gibt keine ökonomische Rechtfertigung dafür, den Heilberufen unter Verweis auf ihre ethische Verantwortung einen Gewinnverzicht aufzuerlegen. 

Ein striktes Kostendeckungsprinzip wäre fatal. Es würde bei der Vergütung de facto ein Gewinnverbot für freie Heilberufe bedeuten. Ordnungspolitisch wäre es geradezu aberwitzig, wenn durch solch ein striktes Kostendeckungsprinzip ganze Leistungsbereiche des Gesundheitswesens so honoriert würden, dass die Firmenwerte systemisch auf null gestellt werden. Perspektivisch würden solche Bereiche aus dem Wirtschaftsleben komplett verschwinden. Und mit ihnen die Versorgung, die wir einmal wollten.

Bei diesem Text handelt es sich um einen modifizierten Nachdruck aus observer-gesundheit.de.

Umsatz

./. Wareneinsatz

./. Personalkosten (ohne Inhaber)

./. Raumkosten (jedoch nicht für Räume,   die dem Inhaber gehören) 

./. Fremdkapitalzinsen 

./. sonstige Betriebskosten 

= steuerliches Betriebsergebnis 

./. kalkulatorischer Unternehmerlohn 

./. kalkulatorische Miete 

./. kalkulatorische Eigenkapitalverzinsung

= betriebswirtschaftliches Betriebsergebnis

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