Herausforderung Multimorbidität

Multimorbidität und Polypharmazie in der Oralchirurgie

Joachim Jackowski

 

Polypharmazie

Auch für den Begriff der Polypharmazie (Synonyme: Polymedikation, Multimedikation, Mehrfachverordnung) gibt es international keine einheitliche Definition [Marengoni und Onder, 2015]. Im Allgemeinen wird darunter die kumulative Verordnung von fünf oder mehr Medikamenten pro Quartal verstanden [Holt, Schmiedl et al., 2010]. Zu beachten ist in diesem Kontext außerdem die Möglichkeit des Erwerbs von rezeptfreien Medikamenten, den sogenannten „Over-the-counter“ (OTC)-Medikamenten. Die negative Bewertung von verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Medikamenten wegen ihres ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses und ihrer vergleichsweise hohen Schadwirkung bei älteren Menschen beschreibt der Terminus „potenziell inadäquate Medikamente“ (PIM) [Neuner-Jehle, 2013]. PIM-Medikamente werden in der PRISCUS- [Beers und Ouslander, 1989] und in der FORTA-Liste [Wehling, 2009] aufgeführt. Die Prävalenz für Polypharmazie beträgt in Deutschland etwa 42 Prozent bei über 65-Jährigen mit steigender Tendenz [Moßhammer, Haumann et al., 2016]. Polypharmazie ergibt sich aus dem zur Behandlung mehrerer gleichzeitig bestehender Erkrankungen erforderlichen Einsatz diverser Medikamente. Zudem kann sie aus der unzureichenden Wirkung eines an sich adäquaten und indizierten Medikaments resultieren, das jedoch keine ausreichende Wirkung aufweist. Der angestrebte Therapieeffekt erfordert somit die Verabreichung eines weiteren oder mehrerer Medikamente mit ähnlichem Wirkungsspektrum. Polypharmazie kann auch entstehen, wenn durch die unerwünschten Wirkungen eines Medikaments die Verordnung eines oder einer Reihe weiterer Medikamente erforderlich wird (typische Beispiele sind die Verschreibungen verschiedener Medikamente bei Bluthochdruck, Asthma bronchiale, chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, Morbus Parkinson). 

Die Problematik sei am Beispiel einer multimorbiden Patientin (79 Jahre alt, Osteoporose, Osteoarthritis, Diabetes Typ 2, Hypertonie, COPD) illustriert: 

Der Behandlungsplan sieht den Einsatz von 12 verschiedenen Medikamenten vor, deren Einnahme zwischen 07.00 und 23.00 Uhr zu fünf verschiedenen Zeitpunkten in 19 Einzeldosen erfolgen soll. Hierbei sind zudem 20 verschiedene evidenzbasierte Empfehlungen zur Ernährung und Lebensführung zu beachten. Außerdem verursachen die einzunehmenden Arzneimittel – auch im Zusammenhang mit der Ernährung – 9 verschiedene Interaktionen [Boyd, Reider et al., 2010].

Komplikationen im Rahmen von Polypharmazie ergeben sich aus einer unzureichenden Therapieadhärenz sowie erkrankungs- oder therapiebedingten Veränderungen der Resorption und der Distribution sowie des Metabolismus und der Elimination. Einnahmefehler stehen häufig mit alterstypischen Störungen im Zusammenhang (zum Beispiel Beeinträchtigungen des Visus und der Feinmotorik, Depression, kognitive Störungen, Demenz). Veränderungen der Rezeptordichte oder Rezeptorempfindlichkeit können zu einem herabgesetzten oder gesteigerten Ansprechen des Zielorgans führen (zum Beispiel paradoxe Reaktion auf Benzodiazepine). Zudem können altersphysiologisch bedingte Einschränkungen der Kompensationsmöglichkeiten bestehen – der Einsatz von Antihypertensiva kann beispielsweise zu einem Hypotonierisiko führen. Der größte altersassoziierte pharmakokinetische Einfluss besteht in einer reduzierten renalen Ausscheidung (Verringerung der glomerulären Filtrationsrate). Bei älteren Menschen besteht zudem ein deutlich erhöhtes Risiko für ein Delir aufgrund einer Polypharmazie und eines Flüssigkeitsdefizits.

Interaktionen von Pharmaka – Konsequenzen für einen zahnärztlich-chirurgischen Eingriff 

Zahnärztlich-chirurgische Eingriffe bei Patienten unter Anwendung von antithrombotischen Medikamenten bedürfen einer sorgfältigen Vorbereitung zur Prävention von Blutungen beziehungsweise Nachblutungen. Schon aus diesem Grund ist die präoperative Abstimmung mit dem behandelnden Arzt sehr wichtig, wobei auch die grundsätzliche Belastbarkeit des Patienten vor dem Hintergrund seiner Erkrankung als Indikation für die Gabe eines oder mehrerer Antithrombotikums/-ka (Thrombozytenaggregationshemmer und/oder Antikoagulanzien) zu besprechen ist. Zusätzlich sind jedoch auch Interaktionen dieser Medikamente mit anderen Pharmaka zu beachten. So führt der Einsatz von bestimmten Antiphlogistika und Analgetika (zum Beispiel Salizylsäurederivate, Piroxicam), von einigen Antiinfektiva (zum Beispiel Ciprofloxacin, Erythromycin, Metronidazol), aber auch verschiedener anderer Arzneimittel (zum Beispiel Omeprazol, Citalopram) und einiger Lebensmittel beziehungsweise Kräuter (zum Beispiel Bockshornklee, Mango, Fischöl) zu einer erhöhten Blutungsgefahr bei Steigerung der Cumarinwirkung, während der Einsatz von Adrenalin beziehungsweise Epinephrin, Atropin, Vitamin K enthaltenden Multivitaminpräparaten, Barbituraten oder von bestimmten Psychopharmaka eine erhöhte Thromboseneigung durch Verringerung der Cumarinwirkung induzieren kann [Weber, 2013; Halling, 2016]. In letzter Zeit werden zunehmend auch Nicht-Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien mit antagonisierender Wirkung auf Thrombin beziehungsweise Faktor Xa eingesetzt [Lutz und Wille, 2016]. Diese „neuen oralen Antikoagulanzien“ (NOAKs) (Tabelle 1) werden aufgrund ihrer direkten Wirkung auf einen der vorgenannten Gerinnungsfaktoren auch als „direktwirkende orale Antikoagulanzien“ (DOAKs) bezeichnet. Auch bei diesen neuen Präparaten ist das Blutungsrisiko erhöht [Larsen, Rasmussen et al., 2013; Southworth, Reichman et al., 2013; Graham, Reichman et al., 2015]. 

Zudem muss konstatiert werden, dass diese Medikamente mit ihrer Thrombin- beziehungsweise Faktor-Xa-antagonistischen Wirkung sich nicht nur in Bezug auf Eliminierung und Antagonisierung unterscheiden, sondern offenbar bei und nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen ein erhöhtes Nachblutungsrisiko generieren, so dass eine chirurgische Intervention erst bis zu 24 Stunden nach der letzten Einnahme erfolgen sollte. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen können – Präparate-abhängig – längere Karenzzeiten erforderlich sein (bis zu 72 Stunden nach der letzten Einnahme) und Medikamenten-abhängig unterschiedliche Empfehlungen zum Pausieren der Medikation in Abhängigkeit von ein- oder zweimaliger Einnahme pro Tag bestehen. Ebenso liegen verschiedene Empfehlungen zum Wiedereinsetzen der NOAK-Medikation nach einem zahnärztlich-chirurgischen Eingriff vor. Wenn ein Aussetzen nicht vertretbar ist, sollte die Durchführung kleiner zahnärztlich-chirurgischer Eingriffe im Talspiegel (abhängig vom Verordnungsmuster 12 bis 18 Stunden nach der letzten Einnahme) erfolgen. Je kürzer das Karenzintervall nach der letzten Einnahme ist, desto umfassender sollten in diesem Fall die lokalen Blutstillungsmaßnahmen durchgeführt werden [Wahl, 2014].

Es bestehen also noch einige Unsicherheiten in der perioperativen Handhabung dieser neuen Antikoagulanzien – das thematisiert auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) in ihrer S1-Handlungsempfehlung [Wagner und Liesenfeld, 2013]. Dies ist insofern bedeutsam, als die Hausärzte die medizinische Berufsgruppe sind, mit denen die Zahnärzteschaft am ehesten das perioperative Vorgehen in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko und der Belastbarkeit des Patienten abzusprechen haben wird. Auch die neue S3-Leitlinie „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation / Thrombozytenaggregationshemmung“ der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) und der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) vom August 2017 lässt solche Unsicherheiten noch erkennen, die durch weitere Studien abzuklären sind [Kämmerer und Al-Nawas, 2017].

Dass Arzneimittelinteraktionen durch Selbstmedikation aufgrund mangelnder Information negative Auswirkungen haben können, sei mit dem Beispiel der Einnahme von Johanniskrautpräparaten illustriert, bei denen zum Teil sogar lebensbedrohliche Interaktionen berichtet wurden. Dazu gehören die starke Reduktion der Plasmaspiegel von zahlreichen Arzneimitteln wie zum Beispiel Ciclosporin, Digoxin, Indinavir, Phenprocoumon, Simvastatin und Warfarin [Holt, Schmiedl et al., 2010; By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, 2015; Lohse und Müller-Oerlinghausen, 2016].

Der Einsatz von antiresorptiv wirkenden Medikamenten erhöht – je nach Anwendungsindikation, Medikament und Dosierung – das Risiko von Knochennekrosen im Kieferbereich [Grötz, 2012]. Zur Risikominimierung wird die perioperative systemische antiinfektive Therapie mit Antibiotika empfohlen, bei der wiederum die Wechselwirkung mit anderen Medikationen zu beachten ist. 

Generell zählen Antibiotika mit circa 3,2 Millionen Verordnungen (31,2 Millionen verordnete Tagesdosen) und Analgetika beziehungsweise Antiphlogistika mit circa 2,2 Millionen Verordnungen (23,8 Millionen Tagesdosen) zu den im Rahmen zahnärztlicher Eingriffe am häufigsten verordneten Medikamenten [Halling, 2016]. Bei den Antibiotikaverordnungen haben Zahnmediziner einen Anteil von etwa 8,8 Prozent und verordnen zunehmend Amoxicillin (35,6 Prozent in 2012 gegenüber 45,8 Prozent in 2015), während der Anteil von Clindamycin-Verordnungen in 2015 auf 31,7 Prozent gesunken ist. Dieser Anteil ist im internationalen Vergleich aber noch immer ungewöhnlich hoch [Halling, Neff et al., 2017].

Bei den ebenfalls im zahnärztlich-chirurgischen Bereich zur Anwendung kommenden Lokalanästhetika – zumeist mit vasokonstriktorisch wirkenden Zusätzen eingesetzt – sind neben den durch das Vorliegen von Allgemeinerkrankungen bedingten relativen Risiken (höhergradiger AV-Block, schwere kardiale Überleitungs- und Herzrhythmusstörungen, Gerinnungsstörungen, Leber- und Niereninsuffizienz, Hyperthyreose u. a.) und den absoluten Kontraindikationen (unter anderem kardiale Dekompensation, fehlende Compliance durch Behinderung, Alter, Demenz) insbesondere die Wirkungsverstärkung von Adrenalin hervorrufenden Arzneimittelinteraktionen mit Digoxin, Digitoxin, trizyklischen Antidepressiva, MAO-Hemmern, Antiparkinsonmitteln, Guanethidin und ß-Blockern zu beachten [Daubländer und Kämmerer, 2011]. Bei Adrenalinzusätzen von 1:100.000 und weniger ist bei Einhalten der Höchstdosen der Lokalanästhetika diese Wirkungsverstärkung jedoch eher fraglich [Daubländer, 2010]. Wichtiger erscheint, die altersbedingte Einschränkung der Stoffwechselfunktionen zu berücksichtigen, weshalb im Alter ab 60 bis 65 Jahren eine Reduktion der Höchstdosen empfohlen wird [Daubländer und Kämmerer, 2012]. Dazu kommt bei abnehmendem Körpergewicht unter 70 kg die grundsätzliche Berücksichtigung der gewichtsbezogenen Berechnung der individuellen Höchstdosen.

 

22523792236800223680122368022243842 2252380 2236804
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare