Herausforderung Multimorbidität

Multimorbidität und Polypharmazie in der Oralchirurgie

Joachim Jackowski

 

Therapiestrategien im Kontext von Multimorbidität und zahnärztlicher Chirurgie

Die physiologischen Bedingungen bei älteren Patienten sind sehr unterschiedlich, da es sich um eine sehr heterogene Patientengruppe handelt [Nitschke, 2012]. Sie sind unter anderem durch eine Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit, der Muskelkraft, des Herzminutenvolumens, der Vitalkapazität, des Atemzeitvolumens, der Sauerstoffaufnahme, der glomerulären Filtrationsrate und des renalen Plasmaflusses charakterisiert [Nikolaus, 2000]. Damit einhergehende verminderte Funktionsreserven, Gebrechlichkeit, Multimorbidität, gegebenenfalls atypische Symptomatik, aber auch verminderte psychische Anpassungsfähigkeit und soziale Isolierung werden zu bestimmenden Gesichtspunkten, die bei der Indikationsstellung für zahnärztlich-chirurgische Eingriffe bei einem alten Menschen berücksichtigt werden müssen [Holt, Schmiedl et al., 2010; By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, 2015; Lohse und Müller-Oerlinghausen, 2016]. Abgesehen von der je nach Ausprägung der gesundheitlichen und psychosozialen Einschränkungen unterschiedlichen Belastbarkeit kann eine weitere Kategorisierung der Patienten für die Therapieplanung und Entscheidung, in welcher Umgebung die Behandlung stattfinden sollte, hilfreich sein. Manchen Patienten fehlt die Kooperationsfähigkeit für den geplanten Eingriff und bei Risikopatienten besteht aufgrund von begleitenden Allgemeinerkrankungen ein erhöhtes Risiko für einen lebensbedrohlichen Zwischenfall während eines operativen Eingriffs. Aus den beiden genannten Kategorien ergeben sich wiederum Risiken für den Arzt beziehungsweise Zahnarzt sowie für unbeteiligte Dritte, aber auch Risiken für den Patienten mit schwerwiegenden Allgemeinerkrankungen [Rixecker, Kleemann et al., 1985].

Abbildung 1: Panoramaschichtaufnahme einer 72-jährigen multimorbiden Patientin | Joachim Jackowski

Systemische Erkrankungen mit Auswirkungen auf die oralen und perioralen Gewebe sowie die eng damit im Zusammenhang stehende Einschränkung der Lebensqualität wie Hyposalivation beziehungsweise Xerostomie (zum Beispiel bei Morbus Sjögren oder als unerwünschte Arzneimittelwirkung), Einschränkung der Mundöffnung und Kaufunktion (zum Beispiel bei rheumatischen Erkrankungen des Kiefergelenks, bei systemischer Sklerose, Fibromyalgie), Schmerzen, Missempfindungen, entzündlichen – teils aphthoiden – Läsionen der Mundschleimhaut (zum Beispiel bei systemischem Lupus erythematodes, Wegenerscher Granulomatose, Fibromyalgie, Riesenzellarteriitis) oder auch Einschränkungen der Immunabwehr mit gesteigertem Infektions- oder Blutungsrisiko (zum Beispiel beim systemischen Lupus erythematodes durch Leukozytopenie, Lymphozytopenie oder Thrombozytopenie) können oft die Verläufe von Wundheilungsvorgängen nach oralchirurgischen Interventionen negativ beeinflussen. Andererseits kann es auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Zusammenhang mit der Behandlung dieser Erkrankungen (zum Beispiel beim Einsatz von Immunsuppressiva) zu Störungen der Wundheilungsverläufe kommen. Ein typisches Beispiel im oralchirurgischen Praxisalltag zeigen Abbildung 1 und Tabelle 2. Eine 72-jährige multimorbide Patientin nimmt 13 Pharmaka über 19 Einzeldosen pro Tag und einmal halbjährlich ein Medikament ein. Therapiewunsch dieser Patientin ist eine Implantat-vermittelte Rehabilitation des Oberkiefers nach indizierter Extraktionstherapie.

In Abbildung 2 werden die wichtigen Überlegungen zur Abwägung zwischen einer ambulant möglichen oder stationär erforderlichen Behandlung zusammengefasst.

In Deutschland definiert das Patientenrechtegesetz die Pflichten der Partner in einem Behandlungsvertrag. Arzt und Patient sollen zur Durchführung der Therapie unter Respektierung und Achtung des Patienten, der Gleichbehandlung, dem Abwägen von potenziellem Nutzen und möglichem Schaden sowie der grundsätzlichen Verpflichtung der Schadensvermeidung zusammenwirken. Überschreitet die jeweilige individuelle Konstellation von Krankheitsbildern die Kompetenz des Behandlers, wird jeder Patient eine offene Aufklärung über die Beweggründe einer Überweisung eher als Fürsorge des Behandlers empfinden, ohne sich abgeschoben zu fühlen. Im Übrigen weisen alle Berufsordnungen explizit auf die Überweisungspflicht in ärztlicher Eigenverantwortung hin.

Abbildung 2: Therapiestrategien im Kontext Multimorbidität und zahnärztliche Chirurgie (KI = „Kontraindikation“; LA = „Lokalanästhesie“) |  Joachim Jackowski, Korbinian Benz, Gerhard Wahl, Frank Peter Strietzel (modifiziert nach: Rixecker, Kleemann et al., 1985)

Schlussfolgerungen

  • Die Versorgung multimorbider Patienten kann eine außergewöhnliche fachliche und zeitliche Herausforderung im zahnärztlich-chirurgischen Behandlungsalltag darstellen. Die Sicherheit der Arzneimitteltherapie ist zu gewährleisten – vor allem im Hinblick darauf, dass sich die Wirkungen und die Metabolisierung vieler Medikamente mit zunehmendem Lebensalter verändern und die Anzahl der benötigten Medikamente bei Multimorbidität zunimmt. Zudem müssen potenziell gefährliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen identifiziert und vermieden werden.
  • Besonders herausfordernd ist die Bewältigung von Koordinationsaufgaben. Schnittstellenprobleme zeigen sich in der Zusammenarbeit mit Fachärzten, Krankenhäusern und sozialen Diensten insbesondere bei der Medikation. Die Abschätzung eines zahnärztlich-chirurgischen Risikos bei Multimorbidität und Polypharmazie ist aufgrund der spärlichen Datenlage schwierig, da prospektive, longitudinale Studien mit Patientenkollektiven unter hochprävalenten Multimorbiditätsclustern fehlen. Dies sollte Auftrag sein, trotz oder gerade wegen der Komplexität der Thematik multizentrische Studien zur oralchirurgischen Behandlung von multimorbiden Patienten mit Polymedikation zu initiieren. Retrospektiven Datenerhebungen und -analysen von Patienten mit Multimorbidität und Multimedikationen nach oralchirurgischen Interventionen unter dem Aspekt der Entstehung von postoperativen Komplikationen kommt hier ebenfalls eine besondere Bedeutung zu.
  • Der vorliegende Beitrag ist daher auch als Anstoß gedacht zur Erarbeitung einer wissenschaftlichen Stellungnahme oder Leitlinie zur zahnärztlich-chirurgischen Behandlung bei hochprävalenten Multimorbiditätsclustern (zum Beispiel kardiovaskuläres oder metabolisches Cluster, Cluster Angst – Depression – somatoforme Störungen und Schmerz, Cluster neuropsychiatrische Erkrankungen [Schafer, von Leitner et al., 2010]), um den typischen Behandlungsherausforderungen dieser Patientengruppen gerecht zu werden.

Univ.-Prof. Dr. Joachim Jackowski
Leiter Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinische Ambulanz, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Fakultät für Gesundheit
Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Str. 45
58448 Witten 

Dr. Korbinian Benz, MHBA
Oberarzt
Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinische Ambulanz, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Fakultät für Gesundheit
Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Str. 45
58448 Witten

Univ.-Prof. Dr. Gerhard Wahl
Direktor der Poliklinik für Chirurgische Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten der Universität Bonn
Welschnonnenstr. 17
53111 Bonn

PD Dr. Frank Peter Strietzel
Oberarzt
Bereich Oralmedizin, zahnärztliche Röntgenologie und Chirurgie
Charité Centrum 3 für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Aßmannshauser Str. 4–6
14197 Berlin

22523792236800223680122368022243842 2252380 2236804
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare