Der besondere Fall aus der MKG-Chirurgie

Knochendichte Raumforderung im Sinus maxillaris

Dieser Fall, ein Zufallsbefund, zeigt eine ausgedehnte radikuläre Zyste mit Ausbreitung in die linke Nasennebenhöhle, die einen Kieferhöhlentumor mit ossären Anteilen mimikriert.

Abbildung 1: OPG, knochendichte Verschattung der links lateralen Kieferhöhle sowie apicale Osteolysen an 26 und 27 und caries profunda an 26 Wiedemeyer et al.

Odontogene Kieferhöhlenerkrankungen können entzündlicher, zystischer und neoplastischer Genese sein. Ihre korrekte Einordnung erfordert neben anamnestischen, klinischen und radiologischen Informationen auch die histopathologische Beurteilung.

Anamnese

Ein 54-jähriger Patient wurde unse­rer Klinik zur Abklärung einer unklaren, scharf begrenzten Raum­forderung der linken Kieferhöhle vorge­stellt. Diese fiel als Zufallsbefund im Rahmen einer Computertomografie auf, die zur Untersuchung eines unklaren Schwindels angefertigt wurde. Aus der Allgemeinanamnese ergaben sich bei Depression, arterieller Hypertonie, Psoriasis und Vorhofflimmern keine Hinweise auf einen ursächlichen Zusammenhang.

Klinischer Befund

Hinsichtlich einer typischen und wegweisenden Kieferhöhlenbeschwerdesymptomatik, wie Dauerschmerz, Palpationsschmerz im Bereich der linken Kieferhöhle, Rhinorrhoe oder eine Sensibilitätsstörung im Innervationsgebiet des N. infraorbitalis, zeigte sich bei der extraoralen Untersuchung kein auffälliger Befund.

Bei der intraoralen Untersuchung wurde eine chronische generalisierte moderate Parodontitis festgestellt. Die Zähne 26 und 27 zeigten sich in der Sensibilitätstestung negativ und schwach perkussionsschmerzhaft. Zahn 27 war zudem zweitgradig gelockert.

Radiologischer Befund

Das OPG (Abbildung 1) offenbarte eine knochendichte Verschattung im Bereich des linken Sinus maxillaris im Bereich 26 und 27. Die Zähne wiesen zudem periapicale Osteolysen auf.  An Zahn 26 zeigte sich eine caries profunda.

Das Computertomogramm (Abbildungen 2, 3 und 4) zeigte in der linken Kieferhöhle eine scharf begrenz­te, glattwandige, exophytisch gestielte, et­wa die Hälfte der Kieferhöhle ausfüllen­de Raumforderung mit knochenisodenser Begrenzung. Die Binnenstruktur wies ein von Zahn 27 ausgehendes, zentral hypodenses Zentrum auf. Die basale Kieferhöhlenschleimhaut stellte sich geschwollen dar.

Abbildung  2: CT, coronare Darstellung: knochendichte Raumforderung mit hypodenser Binnenstruktur. Wurzelspitzen 27 im Prozess | Wiedemeyer et al.

Abbildung  3: CT, axiale Darstellung des Befundes | Wiedemeyer et al.

Abbildung 4: CT, sagittale Darstellung des Befundes | Wiedemeyer et al.

Therapie

Zur differenzierten Untersuchung des Befundes erfolgte die Exstirpation der Raumforderung über einen transantralen Zugang mit gleichzeitiger Extraktion der Zähne 26 und 27.

Abbildung  5: Histologisches Präparat (HE): Reaktive Knochenneubildung (Osteosklerose) (Pfeile), die lamellär ausgereift ist und somit Folge eines chronisch- entzündlichen Reizes.| Wiedemeyer et al.

Abbildung  6: Histologisches Präparat (HE): respiratorisches Epihtel (Pfeil) und Plattenepithel bedeckte Schleimhaut mit ausgeprägter und dichter lympho-plasmazellulärer Entzündungsreaktion (Stern) | Wiedemeyer et al.

Die Untersuchung der Asservate zeigte das histopathologische Bild einer radikulären Zyste mit exostotischen Anteilen und schwerer florider Begleitentzündungsreaktion (Abbildungen 5 und 6). Auf Basis der klinischen und histologischen Befunde ergab sich die Diagnose einer radikulären Zyste ausgehend von 27 mit einer chronischen floriden Begleitinfektion und reaktiv proliferierender Osteosklerose.

Diskussion

Die radikuläre Zyste macht über die Hälfte aller Kieferzysten aus und zählt damit zu den häufigsten odontogenen Kieferzysten. Im Bereich des Oberkiefers treten sie insbesondere im anterioren Bereich auf (Shear 1994). Bei der radikulären Zyste handelt es sich um eine inflammatorische Zyste, die im Bereich des Periapex eines avitalen Zahns aus einem apikalen Granulom entsteht. Der chronisch entzündliche Reiz kann eine Proliferation von residuellen epithelialen Malassezs’chen- Zellnestern induzieren. 

Es kommt zur Entstehung einer plattenepithelial ausgekleideten Zyste (Bakos et al. 2014). Klinisch bleiben radikuläre Zysten im Oberkieferbereich, sofern nicht infiziert, in der Regel zunächst asymptomatisch. Bei Größenprogredienz kann es zu Schwellung, Verdrängung und Lockerung von Zähnen sowie bei Ausbreitung in die Kieferhöhle zu sinusitischer Symptomatik oder Sensibilitätsstörung des Nervus infraorbitalis kommen (Sagit et al. 2011).

Als diagnostische Mittel werden neben der sorgfältigen Befunderhebung verschiedene radiologische Untersuchungen diskutiert: Die Orthopantomografie stellt nicht die erste Wahl in der Röntgendiagnostik der Kieferhöhlen dar, da eine Beurteilung der Kieferhöhlen nur im basalen An­teil unter Einschränkungen möglich ist.  Ebenso wird die okzipitomentale Schädelaufnahme (NNH) nicht in erster Linie empfohlen, weil die genaue Lokalisation möglicher Befunde aufnahmebedingt ausgeschlossen ist. Zur exakten Beurteilung der Kieferhöhlen werden heute dreidimensionale Verfahren empfohlen. Die niedrige Strahlenexposition ist bei der DVT und CT im Niedrigdosisprotokoll miteinander vergleichbar. Beide Verfahren eignen sich zur Klärung von Fragestellungen im Hochkontrastbereich und werden als diagnostische Mittel empfohlen (Keutel et al. 2014).

Histologisch zeigt sich das Bild einer plattenepithelial ausgekleideten Zyste mit Proliferation der Reteleisten und chronischer plasmazellreicher und florider Entzündung (Bakos et al. 2014). Atypisch beim vorliegenden Fall ist die der Zyste angrenzende ausgeprägte Knochenneubildung im Bereich der Kieferhöhle, welche als Folge einer länger bestehenden, chronisch floriden Entzündung zu werten ist.

Differenzialdiagnostisch sind nichtodontogene Zysten der Kieferhöhle wie Mukozelen und Schleimretentionszysten, odontogene Tumore wie die Keratozyste, das Ameloblastom, das odontogene Myxom, ein Osteom, das ossifizierendes Fibrom oder ein Zementoblastom abzugrenzen.

Bei großen Prozessen der Kieferhöhle ist die Entfernung des Befundes über einen transantralen, osteoplastischen Zugang mit Replantation des Knochendeckels angezeigt. Können Zähne als Fokus identifiziert werden, so sollten diese einer chirurgischen Therapie zugeführt werden (Reinert und Krimmel 2014).

Fazit für die Praxis

  • Knochendichte Raumforderungen der Kieferhöhle können vielfältiger Genese sein
  • Die zahnärztliche klinische Untersuchung kann erste Hinweise auf die vorliegende Entität liefern
  • Für die Diagnostik und Operations­planung gelten DVT und Computertomogra­fie als Standard
  • Postoperativ werden röntgenologi­sche und klinische Kontrollen emp­fohlen, Richtlinien bezüglich zeitli­cher Intervalle existieren nicht.

Dr. Dr. Valentin Wiedemeyer
Dr. Nils Heim
Dr. Dr. Markus Martini
Abteilung für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie des Uniklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Str. 25, 53127 Bonn
Valentin.wiedemeyer@ukbonn.de

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