Der besondere Fall mit CME

Weisheitszahnosteotomie: Dislokation mit Nervbeeinträchtigung

2
CME-
PUNKTE
CME-Fortbildung
Frischen Sie Ihr Wissen auf, sammeln Sie CME-Punkte

Abbildung 3: In der 3-D-Rekonstruktion der DVT lässt sich die genaue Lage des Zahns verifizieren. P. Kämmerer

In diesem Fall kam es im Anschluss einer alio loco entstandenen Verlagerung des Zahns 38 aufgrund der engen Lagebeziehung zum ipsilateralen Nervus lingualis und zum Nervus alveolaris inferior zu einer sensiblen Beeinträchtigung der genannten Nerven. In einem zweiten Eingriff wurde der Zahn entfernt, wobei eine sofortige Regeneration der Nervenfunktion beobachtet wurde.

Ein 16-jähriger gesunder Patient stellte sich – überwiesen vom Vorbehandler – mit einem intraoperativ in das lingual gelegene Weichgewebe dislozierten Zahn 38 zur Therapieübernahme in der Klinik vor. Anamnestisch sollten aufgrund eines relativen Platzmangels alle Weisheitszähne entfernt werden (Abbildung 1). Der Eingriff war in einem zweizeitigen Vorgehen mit der Osteotomie je einer Kieferseite geplant gewesen. Nach der komplikationslosen Osteotomie des Zahns 28 wurde der Zahn 38 dargestellt. Dieser dislozierte im Verlauf der Entwicklung jedoch ins linguale Weichgewebe. Die sofortige Bergung scheiterte, woraufhin zur besseren Lokalisierung eine digitale Volumentomografie (DVT) angefertigt wurde. Hier zeigten sich eine hoch-mandibuläre Verlagerung nach lingual unterhalb des Nerveneintritts des N. alveolaris inferior sowie die Fraktur der lingualen Knochenlamelle (Abbildungen 2 und 3). Im Praxisumfeld war bei der gegebenen Dislokation eine sofortige Bergung nicht ohne ein erhöhtes Risiko der Nervschädigung möglich, so dass der Patient für eine Entfernung in Intubationsnarkose in die Klinik überwiesen wurde. Bei Aufnahme ließ sich eine Hypästhesie der linken Unterlippe und des Kinns sowie der linksseitigen Zungenspitze mit einer Einschränkung des Geschmacksinns nachweisen. Enoral zeigte sich eine reizfreie, frische Wunde im Bereich der linken Retromolar-Region im Oberkiefer und eine adaptierte reizfreie Wunde regio 37–38 im Unterkiefer.  

Abbildung 1: Alio loco angefertigte präoperative Panoramaschichtaufnahme | P. Kämmerer

Abbildungen 2a | P. Kämmerer

Abbildung 2b: Abbildungen 2a und 2b: Postoperative digitale Volumentomografie (DVT): Es stellt sich in den axialen (a) und den koronaren (b)Schnittebenen ein nach hoch-mandibulär verlagerter Zahn 38 dar. In der axialen Schichtbildgebung (a) ist weiterhin das bei der vorangegangenen Osteotomie nach lingual frakturierte Knochenfragment zu sehen. | P. Kämmerer

Es erfolgte die notfallmäßige Bergung des Zahns in Intubationsnarkose. Hierbei wurde über den bereits angelegten Zugang im Unterkiefer entlang des aufsteigenden Unterkieferastes (Abbildung 4) das lingual gelegene Weichgewebe exploriert. Die leere Alveole 38 wurde gespült und auf weitere Zahnfragmente inspiziert. Der dislozierte Zahn ließ sich schließlich direkt unterhalb des in den Unterkiefer eintretenden N. alveolaris inferior und mit enger Lagebeziehung zum N. lingualis darstellen (Abbildung 5) und konnte komplikationslos geborgen werden (Abbildung 6). Postoperativ zeigte sich sofort eine vollständig hergestellte Sensibilität der Unterlippe, des Kinns und der Zunge.

Bei stabilen Wundverhältnissen konnte der Patient wieder in sein häusliches Umfeld entlassen werden, wobei es auch im Rahmen der postoperativen Nachkontrolle zu keinen Beeinträchtigungen oder Komplikationen kam. 

Diskussion

Die häufigsten Risiken der Weisheitszahnentfernung sind lokale Wundheilungsstörungen, Infektionen, Nachblutungen oder Sensibilitätsstörungen [Ghaeminia et al., 2016]. Die Dislokation von Zähnen oder Zahnanteilen ist eine entsprechend seltene Komplikation bei der Weisheitszahnosteotomie [Huang et al., 2007]. Am Unterkiefer kommt es hierbei häufiger zu einer Verlagerung in die submandibuläre Loge; Dislokationen sind aber auch parapharyngeal und cervikal beschrieben, wobei die Verlagerung nicht abhängig von der Art des chirurgischen Zugangs zu sein scheint [Coulthard et al., 2014]. 

Abbildung 4: Situs zu Beginn der Operation mit Blick in die leere Alveole 38 | P. Kämmerer

Abbildung 5: Intraoperativer Situs: Der dislozierte Zahn ist lingual des aufsteigenden Unterkieferastes in enger Lagebeziehung zum Nervus lingualis (kaudal) und zum Nervus alveolaris inferior sichtbar. | P. Kämmerer

Abbildung 6: Geborgener Zahn 38 | P. Kämmerer

Allerdings kommt es häufiger zu einer Verlagerung, wenn der Zahn lingual lag, eine linguale Fenestrierung des kortikalen Knochens mit freiliegender Zahnwurzel vorhanden war und letztendlich eine inadäquate chirurgische Technik verwendet wurde [Huang et al., 2007]. Vor allem Schädigungen der benachbarten Nervi linguales und Nervi alveolares inferiores können hierbei auftreten [Huang et al., 2007]. Die Dislokation von Weisheitszähnen findet in der S2k-Leitlinie zur „Operativen Entfernung von Weisheitszähnen“ unter den Risiken keine namentliche Erwähnung, doch wird die daraus entstehende Komplikation einer möglichen postoperativen Infektion oder einer Schädigung der Trigeminus-Äste adressiert [Kunkel et al., 2013].

Die Symptome einer Verlagerung variieren je nach Lokalisation; so sind beispielsweise Sensibilitätsausfälle, Mundöffnungsstörungen oder Schluckstörungen bei einer Dislokation der Unterkiefersapientes typisch und können einen Hinweis auf die Lokalisation des Objekts geben. 

Während für eine „Standard-Weisheitszahnosteotomie“ eine konventionelle Bildgebung ausreichend ist [Kunkel et al., 2013] sollte im Fall eines dislozierten Zahns eine radiologische Darstellung in mehreren Ebenen erfolgen, um eine sichere Lokalisierung und eine genaue Planung des chirurgischen Zugangs zur Bergung zu ermöglichen [Huang et al., 2007]. Ist eine DVT verfügbar, kann diese – wie im beschriebenen Fall – für eine genaue dreidimensionale Raumzuordnung erfolgen. Alternativ wird eine Bildgebung mittels Mundbodenübersicht/Panoramaschichtaufnahme oder mittels Computertomografie empfohlen [Huang et al., 2007]. 

Die Bergung von dislozierten Weisheitszähnen ist in den meisten Fällen über den bereits vorhandenen Zugang möglich, wobei selten eine Erweiterung oder gegebenenfalls sogar ein zusätzlicher Zugang von extraoral notwendig werden können [Yeh, 2002]. Eine zusätzliche apparative Unterstützung durch Endoskopie oder intraoperative Bildgebung kann in komplizierten Situationen ebenfalls sinnvoll sein [Huang et al., 2007]. 

Generell sollten dislozierte Zähne zeitnah geborgen werden, um eine Infektion durch den Fremdkörper zu vermeiden. Insbesondere bei neurologischen Ausfällen wie im vorliegenden Fall ist ein rascher Eingriff sinnvoll, da bei längerer Kompromittierung die Wahrscheinlichkeit eines bleibenden Nervenschadens steigt [Renton, 2010; Kämmerer, 2018]. Bei frühzeitiger Bergung und intakten Nerven ist so eine vollständige Wiederherstellung der Sensibilität – wie im vorgestellten Fall – möglich. Sollte es zu einer sichtbaren Nervschädigung gekommen sein, ist diese operativ zu versorgen, wobei die therapeutischen Alternativen aus direkten Nervennähten oder der Rekonstruktion mit autologen oder allogenen Transplantaten bestehen [Kämmerer, 2018].

Dr. Elisabeth Goetze
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie
Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 3
55131 Mainz

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A., FEBOMFS
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie
Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 3
55131 Mainz
peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Fazit für die Praxis

  • Alle Extraktionen/Osteotomien von dritten Molaren sollten im Vorab sorgfältig geprüft und signifikante Risiken in die Besprechung der Einwilligungserklärung aufgenommen werden. 
  • Die allgemeinen Regeln für einen angemessenen Zugang, eine angemessene Knochenentfernung und die Vermeidung von übermäßigem Kraftaufwand sollten befolgt werden. 
  • Insbesondere bei nur eingeschränktem chirurgischem Training können Rettungsversuche dazu führen, dass das Fragment tiefer ins Gewebe gedrückt wird und/oder sensible Strukturen beschädigt werden.
  • Empfohlen wird daher, den Patienten so bald wie möglich an einen chirurgischen Spezialisten mit allen relevanten Informationen zu überweisen. Diese sollten die Größe des Fragments, die Umstände der Extraktion und die Röntgenaufnahmen umfassen. 
  • Bei Therapieverzögerungen sollten der Bereich gereinigt und die Wunde vernäht werden. Zusätzlich sollten Antibiotika verabreicht werden.
Seite 1: Weisheitszahnosteotomie: Dislokation mit Nervbeeinträchtigung
Seite 2: Literatur
alles auf einer Seite
16030781586962158695115869521601301 1603079 1586955
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare