Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie

Aktuelle Empfehlungen zur Vitalerhaltung der Pulpa

xxxx T. Dammaschke

5. Pulpotomie 

Die Pulpotomie (Pulpaamputation) ist eine Therapiemethode zur Vitalerhaltung der Pulpa nach artifizieller Eröffnung der Kronenpulpa (iatrogen, traumatisch). Dabei wird die Kronenpulpa teilweise (partielle Pulpotomie) oder bis zum Wurzelkanaleingang (vollständige beziehungsweise zervikale Pulpotomie) amputiert und nach erfolgreicher Blutstillung analog zum Vorgehen bei der direkten Überkappung versorgt [American Association of Endodontists, 2015; Krastl et al., 2014].

5.1. Partielle Pulpotomie

Bei der partiellen Pulpotomie wird die Kronenpulpa von der exponierten Stelle ausgehend um circa 2 mm reduziert, um potenziell entzündete und irreversibel geschädigte Pulpaanteile zu entfernen und die Restpulpa vital zu erhalten [Bimstein et al., 2016]. Die partielle Pulpotomie wird vorzugsweise mit einem kleinen Präparationsdiamanten durchgeführt [Granath et al., 1971]. Dabei werden die koronalen 2 mm der Pulpa hochtourig, idealerweise unter kontinuierlicher Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung entfernt [European Society of Endodontology, 2006]. Aus Gründen der Praktikabilität wird die Pulpaamputation allerdings häufig unter Wasserkühlung mit einem Winkelstück durchgeführt [Fong et al., 2002]. Ob bei der Verwendung korrekt aufbereiteter Winkelstücke Nachteile im Sinne einer geringeren Erfolgssicherheit zu erwarten sind, ist nicht belegt. 

Wie bei der direkten Überkappung wird bei der partiellen Pulpotomie die Spülung der Amputationsstelle mit NaOCl empfohlen bis die Blutung sistiert. Sofern die Entstehung eines Blutkoagulums verhindert wird, sind die gleichen Reparaturmechanismen der Pulpa wie bei der direkten Überkappung zu erwarten [Cohenca et al., 2013; Cvek et al., 1983]. Ist die verbliebene Pulpa gesund, ist mit einem Sistieren der Blutung innerhalb von fünf Minuten zu rechnen. Gelingt die Blutstillung nicht innerhalb dieser Zeit, wird dies als Hinweis gewertet, dass die Pulpa nicht bis auf ein gesundes Niveau reduziert wurde. In diesen Fall kann eine vollständige Pulpotomie, also die Entfernung der gesamten Kronenpulpa, als letztmögliche vitalerhaltende Maßnahme in Erwägung gezogen werden [Krastl et al., 2014].

Auf die artifiziell freigelegte Pulpaoberfläche wird eine Kalziumhydroxid-Suspension oder ein hydraulischer Kalziumsilikatzement aufgebracht und lokal mit einem erhärtenden Material dünn überschichtet [Cohenca et al., 2013]. Da bei der partiellen Pulpotomie das Überkappungsmaterial in größerer Menge als bei der direkten Überkappung verwendet wird, wäre bei Verwendung hydraulischer Kalziumsilikatzemente auch das Risiko der Zahnverfärbung als höher einzustufen [Krastl et al., 2014]. Die bakteriendichte Restauration schließt sich an.

5.2. Vollständige Pulpotomie

Bei der vollständigen Pulpotomie wird die komplette Kronenpulpa entfernt und die zu erhaltende Wurzelpulpa anschließend auf Höhe der Kanaleingänge überkappt. Das weitere Vorgehen erfolgt analog zur partiellen Pulpotomie. Eine bakteriendichte definitive Restauration schließt sich an [Krastl et al., 2014].

  • Bei der partiellen Pulpotomie werden circa 2 mm des Pulpagewebes mittels Diamantschleifer und Wasserkühlung entfernt, bei der vollständigen Pulpotomie wird die Pulpa bis zum Eingang des Wurzelkanals abgetragen. Die Blutung sollte nach Spülung mit Natriumhypochlorit innerhalb von 5 min sistieren. Die Applikation des Überkappungsmaterials erfolgt analog zur direkten Überkappung.

6. Überkappungsmaterialien

6.1. Kalziumhydroxid-haltige Präparate

Als Überkappungsmaterial wird Kalziumhydroxid auch heutzutage noch vielfach verwendet. In wässriger Suspension weist es einen hohen pH-Wert auf, es wirkt bakterizid, kann bakterielle Säuren sowie Lipopolysaccharide im Dentin neutralisieren und führt zudem zur Freisetzung von im Dentin gebundenen Wachstumsfaktoren [Graham et al., 2006]. Kalziumhydroxid unterstützt somit die Hartgewebsbildung und Ausheilung der Pulpa [Duque et al., 2006; Smith et al., 1995]. Nachteile sind in der mechanischen Instabilität sowie der Resorption des Materials über die Zeit [Barnes et al., 1979; Goracci et al., 1996] zu sehen. Auch werden nach Kalziumhydroxid-Applikation im Reparaturdentin Porositäten („Tunneldefekte“) beobachtet, die als Eintrittspforten für Mikroorganismen dienen können [Cox et al., 1996a]. Der hohe pH-Wert wässriger Kalziumhydroxid-Suspensionen führt in direktem Gewebekontakt zur Liquidationsnekrose [Staehle, 1990]. Kalziumhydroxid sollte nur kleinflächig im Bereich der Pulpafreilegung beziehungsweise im pulpanahen Bereich der Kavität aufgetragen werden [Barnes et al., 1979; Staehle, 1990; Staehle, 1998]. Kalziumhydroxid in wässriger Suspension ist vor anderen Kalziumhydroxid-Kombinationen (Kalziumsalicylatester-Zemente, Liner oder Kitte) der Vorzug zu geben. Diese weisen eine wesentlich geringere Freisetzung von Hydroxyl-Ionen auf [Staehle et al., 1988], eine kontinuierliche Desintegration unter der Hauptfüllung [Barnes et al., 1979], sie induzieren eine langsamere und weniger dichte Hartgewebsbildung [Phaneuf et al., 1968] und einige Zusätze, die die Erhärtung des Materials bedingen, wirken möglicherweise pulpatoxisch [Liard-Dumtschin et al., 1984].

Auch neuere, lichthärtende Liner und Zemente mit Kalziumhydroxid- beziehungsweise MTA-Zusatz (Produktbeispiele: Ultrablend Plus, Ultradent, South Jordan, USA; Calcimol LC, VOCO, Cuxhaven oder TheraCal LC, Bisco, Schaumburg, USA) sind kritisch zu sehen. Den Produkten fehlt die spezifische, Bioaktivität auslösende Kalziumhydroxidwirkung [Camilleri et al., 2014; Subramaniam et al., 2006]. Eindeutig nachgewiesen ist eine Zytotoxizität dieser Produkte, die auf den Monomeranteil zurückzuführen ist [Hebling et al., 2009]. Nach derzeitiger Datenlage ist von einer Überkappung der Pulpa mit lichtpolymerisierbaren Kalziumhydroxid- oder Kalziumsilikat-haltigen Materialien abzuraten.

6.2. Dentinadhäsive und Komposite

Zwischenzeitlich wurde die Verwendung von Dentinadhäsiven als Überkappungsmaterialien propagiert [Cox et al., 1998; Cox et al. 1987; Cox et al., 1996b], dem Gedanken folgend, dass der bakteriendichte Verschluss ausschlaggebend für den Erfolg vitalerhaltender Maßnahmen sei [Akhlaghi et al., 2015; Schuurs et al., 2000]. Jedoch weisen Dentinadhäsive aufgrund der enthaltenen Monomere eine toxische Wirkung auf [Costa et al., 2000; Dammaschke et al., 2010b], die pulpanah durch die feuchtigkeitsbedingte unvollständige Polymerisation weitgehend bestehen bleibt [Modena et al., 2009]. Auch wurde Bestandteilen von Dentinadhäsiven ein mineralisationshemmender Effekt auf Pulpazellen nachgewiesen [Galler et al., 2011]. Dentinadhäsive und Komposite sind grundsätzlich nicht biokompatibel [Costa et al., 2000] und daher als Überkappungsmaterial abzulehnen [Akhlaghi et al., 2015].

6.3. Hydraulische Zemente auf Kalziumsilikatbasis

Mit der Einführung hydraulischer Kalziumsilikatzemente wie Mineral Trioxid Aggregat (MTA) wird wässriges Kalziumhydroxid mittlerweile nicht mehr als Mittel der 1. Wahl zur Vitalerhaltung der Pulpa angesehen [Akhlaghi et al., 2015; Cao et al., 2016]. Hydraulische Kalziumsilikatzemente sind werkstoffkundlich ähnlich den aus der Bauindustrie bekannten Portlandzementen. Sie werden als „hydraulisch“ bezeichnet, da sie sowohl an der Luft als auch unter Wasser erhärten und beständig sind [Berzins, 2014]. Kalziumsilikat-Zemente bestehen hauptsächlich aus Di- und Trikalziumsilikat und werden mit Wasser angemischt. Bei der Reaktion und der anschließenden Aushärtung wird über einen längeren Zeitraum Kalziumhydroxid freigesetzt [Berzins, 2014], wodurch sich die anhaltenden antibakteriellen Eigenschaften erklären [Parirokh, 2010]. Hydraulische Kalziumsilikatzemente sind biokompatibel und fördern die Hartgewebsbildung von Pulpazellen [Zanini et al., 2012]. Mineralanteile aus dem Zement interagieren mit dem Dentin [Atmeh et al., 2012], wodurch sich eine Dentinhaftung ähnlich der von Glasionomerzementen ergibt [Kaup et al., 2015]. Der Vorteil im Vergleich zu Kalziumhydroxid-Produkten liegt in der höheren mechanischen Festigkeit, der geringeren Löslichkeit und dem dichteren Verschluss [Dammaschke et al., 2014]. Auch wenn mehr klinische Langzeitstudien zur Vitalerhaltung der Pulpa mit hydraulischen Kalziumsilikatzementen wünschenswert wären, scheinen diese nach bisheriger Datenlage für die Überkappung der Pulpa besser geeignet als Kalziumhydroxid [Akhlaghi et al., 2015; Hilton et al., 2013; Kundzina et al., 2017; Mente et al., 2014].

Hydraulische Kalziumsilikatzemente können zu Verfärbungen der Zahnhartsubstanz führen, was besonders bei Frontzähnen, zum Beispiel nach Trauma, problematisch sein kann [Mozynska et al., 2017]. Ursächlich sind enthaltene Schwermetalle wie zum Beispiel Bismutoxid als Röntgenkontrastmittel [Berger et al., 2014; Dettwiler et al. 2016] oder auch Eisen [Shokouhinejad et al., 2016]. Dabei spielt vor allem die Oxidation dieser Metalle nach Kontakt mit Natriumhypochlorit oder die Aufnahme von Blutbestandteilen eine Rolle [Camilleri, 2014; Lenherr et al., 2012; Shokouhinejad et al., 2016]. Bei hydraulischen Kalziumsilikatzementen, die weniger oder kaum Schwermetalle enthalten, fällt die mögliche Zahnverfärbung geringer aus. Besonders farbstabil erscheinen Kalziumsilikatzemente, die Zirkonoxid oder Tantaloxid als Röntgenkontrastmittel enthalten. So konnten Lipski et al. (2018) 18 Monate nach direkter Überkappung mit solch einem Zement in keinem Fall eine gräuliche Verfärbung der Zähne feststellen. In Anwesenheit von Blut wurden allerdings auch für diese Materialien in vitro Verfärbungen nachgewiesen [Shokouhinejad et al., 2016]. Bei vitalerhaltenden Maßnahmen nach Pulpafreilegung ist der Kontakt dieser Überkappungsmaterialien zu Blut zwar unvermeidbar, allerdings scheint deren Verwendung aus ästhetischer Sicht zumindest im Seitenzahngebiet unproblematisch zu sein [Mozynska et al., 2017].

  • Hydraulische Kalziumsilikatzemente scheinen nach bisheriger Datenlage für die Überkappung der im Rahmen der Kariesexkavation exponierten Pulpa besser geeignet als Kalziumhydroxid.

 

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