Der besondere Fall mit CME

Calculus dentis: Deshalb ist die Differenzialdiagnostik notwendig!

Ein Patient unter Medikation mit Bisphosphonaten bei Knochenmetastasen eines Prostatakarzinoms stellte sich mit dem auf den ersten Blick typischen klinischen und radiologischen Bild einer Bisphosphonat-assoziierten Knochennekrose vor. Doch am Ende der Untersuchungen steht eine völlig andere – triviale – Diagnose.

2
CME-
PUNKTE
CME-Fortbildung
Frischen Sie Ihr Wissen auf, sammeln Sie CME-Punkte

Abbildung 1: Klinischer Situs: hartgewebliche Strukturveränderung unterhalb der maxillär lokalisierten Brücke P. Kämmerer

Die stationäre Vorstellung eines 68-jährigen Patienten erfolgte durch seinen Hauszahnarzt bei Verdacht auf eine Bisphosphonat-assoziierte Knochennekrose des Oberkiefers (Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw, BRONJ) zur Sanierung des Restzahnbestands und zur Abtragung des augenscheinlichen maxillären Knochensequesters. Anamnestisch war im Vorjahr die Diagnose eines ossär metastasierten Prostatakarzinoms gestellt und hierauf eine symptomatische intravenöse Bisphosphonat-Therapie mit Zoledronat (Zometa®) eingeleitet worden.

Bei Druckschmerzhaftigkeit im linken Oberkiefer und dort lokalisierter, stark gelockerter Brücke erfolgte die Überweisung des Patienten an die Abteilung für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz. Klinisch stellte sich der Befund als druckschmerzhafte Strukturveränderung des Hartgewebes unterhalb der maxillär lokalisierten Brücke im rechten Oberkiefer bei drittgradig gelockerter Restbezahnung und insgesamt schlechter Mundhygiene dar (Abbildungen 1 und 2).

In der durchgeführten radiologischen Diagnostik zeigten sich ausgeprägte Parodontopathien mit Verdacht auf eine BRONJ bei gut begrenzter radiologischer Aufhellung mit Kieferhöhlenbeteilung (Abbildungen 3 bis 5). Unter der Verdachtsdiagnose einer BRONJ wurde somit die Indikation zur Zahnsanierung mit Exzision der pathologischen Veränderung im Oberkiefer gestellt. Nach Entfernung der gelockerten Brücke zusammen mit den die Brücke tragenden Zähnen zeigten sich große Mengen harten, anhaftenden Gewebes (Abbildung 6); der unter dem Befund liegende Knochen stellte sich klinisch als vital und ohne Anzeichen einer Nekrose dar.

Nach Extraktion der restlichen, nicht erhaltungswürdigen Zähne erfolgte die Entnahme der innerhalb des Sinus maxillaris lokalisierten Polyposa zur histopathologischen Aufarbeitung. Nach plastischer Deckung der Extraktionsalveolen wurde der Patient zwei Tage postoperativ unter intravenöser Antibiose geführt und anschließend entlassen. Im Rahmen der direkten Nachsorge sowie in den folgenden Jahren kam es zu keinen Komplikationen.

Die feingewebliche mikroskopische Analyse wies eine fokale Ansammlung von Bakterien-Kolonien in fragmentiert vorliegendem Zelldetritus mit teilweise entzündlicher Überlagerung – im Sinne von Calculus dentis, also von Zahnstein – nach.

Abbildung 2: Klinischer Situs: Der ausgeprägte Befund zeigt eine inhomogene Struktur mit gelblicher Verfärbung. | P. Kämmerer

Abbildung 3: Aus einer Digitalen Volumentomografie (DVT) rekonstruierte Panoramaschichtaufnahme: ausgeprägte Parodontopathien inklusive der gut abgrenzbaren radiologischen Aufhellung mit Beteiligung der Kieferhöhle | P. Kämmerer

Abbildung 4: DVT in axialer Schichtung: umschriebene Osteolyse im Bereich des linken Oberkiefers mit Verschattung der ipsilateralen Kieferhöhle | P. Kämmerer

Diskussion

Die Differenzialdiagnostik radiologischer Befunde stellt in der zahnärztlichen Praxis – insbesondere aufgrund der großen Zahl möglicher Ursachen bei heterogener Befundkonstellation – eine besondere Herausforderung dar. Wie im vorliegenden Fall ist die Stellung einer Diagnose allein auf der Grundlage der klinischen Präsentation nicht sicher zu gewährleisten, so dass zur Differenzierung möglicher Ursachen eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden sollte. Mithilfe der radiologischen Bildgebung ist die Eingrenzung potenzieller Befunde und die Einordnung in spezielle differenzialdiagnostische Untergruppen möglich. Dennoch kann die Diagnose häufig erst durch eine Probenentnahme und die histologische Aufarbeitung sicher gestellt werden.

Die im vorliegenden Fall aufgrund der anamnestischen, klinischen und radiologischen Befunde naheliegende Differenzialdiagnose der Bisphosphonat-assoziierten Knochennekrose präsentiert sich typischerweise in Form eines freiliegenden Knochens mit Pusaustritt aus dem Parodontalspalt oder über einen Fistelgang mit Foetor ex ore. In der klinischen Untersuchung zeigen sich die defektnahen Zähne gelockert („tanzende Zähne“), die umgebende Gingiva ist geschwollen und schmerzhaft. Aufgrund der chronischen Entzündung kann es zur Affektion des Nervus alveolaris inferior mit klinisch auffälliger Dysästhesie der Unterlippe (Vincent-Syndrom) kommen. Die aktuelle oder auch zurückliegende Einnahme von Bisphosphonaten in Kombination mit einem seit über acht Wochen chronisch freiliegenden Knochen sichert die Diagnose.

Bisphosphonate wie Zolendronat werden typischerweise zur symptomatischen Therapie metastasierter Tumore wie des Mamma- und des Prostatakarzinoms eingesetzt. Hierbei reduziert eine Therapie sowohl die Schmerzsymptomatik als auch die Rate pathologischer Frakturen. Die zur Hemmung des Knochenabbaus bei Osteoporose oder zur Senkung skelettbezogener Komplikationen bei Knochenmetastasen eingesetzten sogenannten RANKL-Ligand-Inhibitoren (zum Beispiel Denosumab), aber auch Kortisonpräparate können über die Beeinflussung des Knochenmetabolismus zur Medikamenten-assoziierten Kiefernekrose führen. Diese medikamentöse Therapie kann alleine, jedoch insbesondere in Kombination mit zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen, nicht passenden Prothesen oder auch infektiösen Foki in der Mundhöhle, zur Entstehung einer Kiefernekrose beitragen.

Morphologisch zeigt sich der befallene Knochen deutlich verändert und gräulich bis gelblich verfärbt. In der radiologischen Bildgebung kann sich die BRONJ insbesondere zu Beginn noch unauffällig darstellen. In späteren Stadien kann es zur Aufhebung der kortikospongiösen Struktur mit Spongiosasklerose und periostaler Auflagerung kommen. Das typische Auftreten nebeneinander liegender röntgenologischer Aufhellung und Verschattung ebenso wie die Sequestrierung der ossären Strukturen oder das Vorkommen pathologischer Frakturen erhärten den Verdacht auf eine Kiefernekrose. Therapeutisch steht die chirurgische Sanierung mit dichtem Wundverschluss oder – im Fall ausgedehnter Defekte – die Kontinuitätsresektion mit anschließender Rekonstruktion im Vordergrund. Konservativ kann ein Therapieversuch mittels systemischer Antibiotikagabe erfolgen [Kämmerer, 2013; Gujer, 2013]. Die Gruppe in die Differenzialdiagnostik einzubeziehender, sich klinisch-radiologisch ähnlich präsentierender Befunde umfasst Erkrankungen aus dem Bereich der malignen wie der benignen Knochentumore und tumorähnliche Veränderungen (Tabelle 1).

Abbildung 5: DVT in sagittaler Schichtung: der brückentragende Zahn 22 innerhalb einer radiologischen Aufhellung | P. Kämmerer

Abbildung 6: Intraoperativer Befund nach Entfernung der Brücke: Große Mengen anhaftender Hartsubstanz ummauern die mit der Brücke extrahierten Zähne 25 und 23. | P. Kämmerer

Letztendlich muss eine massive Ansammlung von Zahnstein – wie im vorliegenden Fall – zu dieser Gruppe potenzieller Ursachen einer radiologisch gut begrenzten Aufhellung mit klinisch ähnlicher Ausprägung addiert werden. Die Entwicklung der dentalen Plaque zu Zahnstein geschieht in Form typischer Phasen. Beginnend mit der Bildung des Schmelzoberhäutchens innerhalb weniger Minuten nach der letzten Zahnreinigung durch die Benetzung der Zahnoberfläche mit dem Speicheldrüsensekret, findet nach einigen Stunden die Anlagerung oraler Mikroorganismen an die aufgeraute Kontaktfläche statt. Das Wachstum und der Stoffwechsel kokkoider Bakterien werden insbesondere durch das Vorhandensein von Zuckermolekülen in der Mundhöhle begünstigt.

Die extrazelluläre Polysaccharidschicht macht etwa 20 bis 40 Prozent der dentalen Plaque aus und führt über hydropische Quellung zur Anlagerung weiterer Bakterien. Innerhalb von zwei Tagen verschmelzen zahlreiche Bakterienkolonien und führen zur Volumenzunahme der Plaque. Diese bildet schließlich die Matrix zur Zahnsteinbildung, indem kristalline Mineralisationsherde durch die Anlagerung verschiedener Kalziumphosphatverbindungen (unter anderem Brushit, Oktakalziumphosphat, Hydroxylapatit) innerhalb der noch weichen Plaque entstehen. Nach 10 bis 20 Tagen ist aus den Mineralisationsherden ein fester mineralisierter Zahnbelag geworden, der sich schichtweise immer weiter ausbaut. Letztlich führt die progrediente Ansammlung dieser kalzifizierten Masse (wie im vorliegenden Fall) zum Zurückweichen der Gingiva und begünstigt die Ausbildung parodontaler Infektionen. Dies findet bevorzugt im Bereich der Ausführungsgänge der großen Kopfspeicheldrüsen mit Aufnahme des Mineralisationsmaterials aus dem Speichel statt [Hellwege, 2003].

Gerade in diesem Zusammenhang wird die Bedeutung der Probenentnahme mit anschließender histopathologischer Aufarbeitung zum Ausschluss möglicher maligner Ursachen der klinisch-radiologischen Befundkonstellation als wichtiges diagnostisches Mittel deutlich. Besonders im Fall maligner Befunde ist die frühe und adäquate Therapie unter Umständen Prognose-entscheidend.

Fazit für die Praxis

  • Zahnstein kann – insbesondere unterhalb eingebrachter Zahnersatzmaterialien – ungewöhnliche Ausmaße annehmen.
  • Die Differenzialdiagnostik einer radiologischen Aufhellung stellt eine Herausforderung im zahnärztlichen Alltag dar.
  • Zur sicheren Differenzierung ist die histopathologische Aufarbeitung der entnommenen Proben von großer Bedeutung.
  • Insbesondere maligne Ursachen sollten sicher ausgeschlossen werden.


Diana Heimes
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie – plastische Operationen
Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A., FEBOMFS
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie – plastische Operationen
Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.d


Seite 1: Calculus dentis: Deshalb ist die Differenzialdiagnostik notwendig!
Seite 2: Literatur
alles auf einer Seite
17746831761049176103817610391762439 1762440 1761041
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare