Der besondere Fall mit CME

Aktinomyces-Druse nach Zahnentfernung

Bei einer jungen Patientin stellte sich ungefähr ein halbes Jahr nach Entfernung eines Molaren im linken Unterkieferseitenzahnbereich eine persistierende Schwellung an der Osteotomiestelle dar, die den Befund einer Actinomyces-Druse ergab.

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M. Boeddinghaus

Eine 22-jährige Patientin ohne Nebenerkrankung und Begleitmedikation wurde nach Entfernung des Zahnes 36 alio loco vor circa sechs Monaten mit einer persistierenden Schwellung im Bereich des linken Unterkieferseitenzahnbereichs an die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz überwiesen. Der Hauszahnarzt empfahl eine abwartende Haltung, da es sich bei der Schwellung höchstwahrscheinlich um ein Resthämatom handele. Klinisch konnte eine harte, scharf begrenzte, auf den linken Unterkieferwinkel lokalisierte Schwellung von circa 2 cm x 2 cm ertastet werden. Diese Raumforderung war leicht verschieblich und nicht druckschmerzhaft. Die Mundöffnung war nicht eingeschränkt, es bestanden weder Schmerzen noch waren auffällige Lymphknoten palpabel.
Auch radiologisch ließen sich keine Auffälligkeiten darstellen (Abbildung 1). Aufgrund der lang anhaltenden Persistenz und auf Wunsch der Patientin entschieden wir uns für eine chirurgische Inspektion mit Option auf Entfernung des Tumors. Analog zur Schnittführung der Weisheitszahnentfernung wurde das Gewebe Regio 36 marginal mit einer mesialen und distalen Entlastung eröffnet und ein Spaltlappen gebildet. Bis zur verdächtigen Raumforderung wurde stumpf mit der Schere präpariert (Abbildung 2), wobei sich die Läsion schließlich als abgekapselte Struktur darstellte, die sich sehr gut aus dem umliegenden Gewebe entfernen ließ. Das klinische Erscheinungsbild der Raumforderung entsprach am ehesten der eines Lipoms (Abbildung 3). Nach kompletter Entfernung der Raumforderung (Abbildung 4) wurde die Wunde mit Nähten speicheldicht verschlossen (Abbildung 5).

Abbildung 1: Panoramaschichtaufnahme präoperativ | M. Boeddinghaus

Abbildung 2: Intraoperatives Bild nach Freilegung der abgekapselten Aktinomyces-Druse | M. Boeddinghaus

Abbildung 3: Aktinomyces-Druse nach Entfernung | M. Boeddinghaus

Die histopathologische Untersuchung ergab eine abszedierende, floride Entzündung aus zahlreichen Histiozyten und massenhaft neutrophilen Granulozyten sowie eine große Aktinomyces-Druse im Zentrum der Läsion. Der chirurgischen Therapie schloss sich eine über zwei Monate erstreckende Therapie mit Amoxicillin und Clavulansäure an.

Abbildung 4: OP-Situs nach Entfernung der Aktinomyces-Druse | M. Boeddinghaus

Abbildung 5: Nahtverschluss | M. Boeddinghaus

Diskussion

Die Aktinomykose ist eine seltene, nicht ansteckende bakterielle Infektion mit einer mittleren Inkubationszeit von vier Wochen. Die Infektion ist meist eine Mischinfektion mit Aktinomyzeten (hauptsächlich Actinomyces israelii / > 50 Prozent und A. gerencseriae / > 25 Prozent) als Leitkeim; diese anaeroben Bakterien, die pilzartig verzweigte Filamente bilden, kommen in der Mundhöhle ortsständig als Saprophyten vor. Die Aktinomykose manifestiert sich am häufigsten im jungen Erwachsenenalter, wobei Männer mehr als doppelt so häufig wie Frauen betroffen sind. Die häufigste Form (55 Prozent) ist die Aktinomykose des Kopfes und des Halses, aber auch abdominale (25 Prozent) und thorakale (15 Prozent) Infektionen sind beschrieben [Nagler et al., 1997]. Die Läsionen sind bretthart, knotig und kaum schmerzhaft. Darüber hinaus kommt es zu lividen Indurationen, wobei häufig auch schmerzhafte Abszesse und chronische Entzündungen stattfinden. 

Die Aktinomykose ist im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich in der Regel mit einem Trauma oder einer Operation verbunden. Hierdurch wird eine Eintrittspforte für die Aktinomyzeten geschaffen [Osstmann und Smego, 2005]. Durch eine mangelhafte Blutversorgung kommt es zu einer Verminderung der Sauerstoffversorgung und die Aktinomyzeten können sich im Gewebe etablieren [Schaal, 2001]. In der Literatur werden – analog zum beschriebenen Fall – Zusammenhänge mit der Zahnentfernung beschrieben [Figueiredo et al., 2013; Mettler et al., 2009; Motamedi, 2008; Boon, 1987]. Aktinomyces-assoziierte Läsionen können aber auch mit radikulären Zysten, Osteomyelitiden und gelegentlich mit Kalzifikationen assoziiert sein [Shibasaki et al., 2013]. In 50 Prozent der Fälle bilden sich – wie im vorliegenden Fall – Drusen, die Konglomerate von Aktinomyces-Kolonien darstellen, die von einem Leukozytenwall umgeben sind [Schaal und Beaman, 1984]. 

Im beschriebenen Fall erbrachte erst die histologische Aufbereitung des im Sinne einer Exzisionsbiopsie entnommenen Präparats den Nachweis einer Aktinomyzeten-Infektion. Dies ist analog zur vorhandenen Literatur, wonach präoperative Untersuchungen wie Röntgenaufnahmen, Feinnadelaspirationen und sogar Inzisionsbiopsien in der Regel keine spezifischen Resultate liefern [Volante et al., 2005]. In der Regel impliziert eine Aktinomykose eine chirurgische Exzision kombiniert mit einer antibiotischen perioperativen Abdeckung über eine längere Zeit. Hier sollte Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure oder bei Unverträglichkeit Clindamycin eingesetzt werden [Schwenzer, 1997]. Tetracycline und Metronidazole kommen als Alternative ebenfalls infrage [Kwon und Laskin, 2001]. Bleibt die Therapie der zervikofazialen Aktinomykose aus, entstehen häufig Fistelgänge, aus denen sich gelbliches Sekret entleert. Es kann zu einer Ausbreitung in die Tiefe kommen, darüber hinaus können Erreger in die Blutbahn gelangen [Radu et al., 2018; Krüger, 1985]. Selbst ein Durchbruch der Schädelbasis oder eine Ausbreitung ins Mediastinum mit letalen Ausgängen ist potenziell möglich [Radu et al., 2018; Kuijper et al., 1992].


Dr. Moritz Boeddinghaus
Fachzahnarzt für Oralchirurgie
Kieferchirurgie Königsallee Dres. Bonsmann/Diener/Becher & Kollegen
moritzboeddinghaus@gmail.com

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A., FEBOMFS
Leitender Oberarzt / Stellvertretender Klinikdirektor
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
Peer.kaemmererunimedizin-mainz.de


Fazit für die Praxis

Bei persistierenden Schwellungen nach Zahnentfernungen oder sonstigen chirurgischen Eingriffen, sollte der Patient zur weiterführenden Diagnostik an eine Fachklinik überwiesen werden.
Bei unklaren Veränderungen und Raumforderungen kann eine Probeexzision mit pathohistologischer Untersuchung zielführend sein.
Die Therapie der Aktinomykose im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich erfolgt in der Regel durch chirurgische Exzision und Langzeit-Antibiose.

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