Endodontie

Die orthograde Revision nach einer Wurzelspitzenresektion

Benjamin Mahmoodi

Fall 3 

Ein Patient wurde zur Wurzelkanalrevision an Zahn 11 vor einer geplanten prothetischen Versorgung überwiesen. Zum Zeitpunkt der Überweisung lag keine klinische Symptomatik vor. Das vom Patienten mitgebrachte Röntgenbild zeigte eine bereits resezierte Wurzel, die mit einem Silberstift gefüllt war und eine apikale Läsion aufwies (Abbildung 16). Beim ersten Termin wurde nach Isolation des Zahnes mit Kofferdam der Silberstift dargestellt (Abbildung 17) und mittels Ultraschall entfernt. Die Desinfektion und Reinigung erfolgte mit NaOCl und EDTA. Die endometrische Längenmessung ergab 20,5 mm mit einer initialen Anfangsfeile von ISO 70. Eine Messaufnahme wurde angefertigt (Abbildung 18). Schließlich erfolgte eine Einlage mit Kalziumhydroxid. In der zweiten Sitzung wurde nach erneuter ausgiebiger Spülung und mechanischer Präparation mit Handinstrumenten bis ISO 80 und Ultraschall die Arbeitslänge noch einmal mittels Papierspitzenmessung verifiziert (Abbildung 19). Anschließend wurden ein apikaler Plug mit Total Fill BC Root Repair Material appliziert (Abbildung 20) und eine Röntgenaufnahme angefertigt (Abbildung 21). Ein Glasfaserstift wurde inseriert und der Zahn mit einem dual-härtendem Komposit verschlossen (Abbildung 22).

Abbildung 16: Ausgangsaufnahme Zahn 11 mit Silberstift als Wurzelfüllung und apikaler Läsion und bereits erfolgter Resektion | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 17: Silberstift in situ | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 18: Röntgenmessaufnahme | Copyright

Abbildung 19: Papierspitzenmessung | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 20: Apikaler Plug mit Total BC Root Repair Material | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 21: Röntgenologische Kontrolle des apikalen Plugs | Benjamin Mahmoodi

Abbildung 22: Kontrollaufnahme der Wurzelfüllung | Benjamin Mahmoodi

Diskussion

In allen beschriebenen Fällen ist davon auszugehen, dass keine ausreichende Desinfektion und Reinigung des Wurzelkanalsystems im Rahmen der Primärbehandlung erzielt wurde. Darüber hinaus erscheinen die Wurzelkanalfüllungen radiologisch undicht und nicht randständig, die Aufbereitungsgrößen unterdimensioniert. Die durchgeführten Resektionen erfolgten alle ohne retrograde Präparation und Verschluss. So blieb das Wurzelkanalsystem weitgehend offen für die Zufuhr von Substrat zur Aufrechterhaltung und Entwicklung einer bakteriellen Mikroflora. Von daher war davon auszugehen, dass dort nach wie vor eine hohe Keimbelastung vorlag, wodurch eine erneute WSR als alternative Behandlungsoption ausgeschlossen werden konnte. Aufgrund der guten knöchernen Verankerung der Zähne und der ausreichenden Restzahnsubstanz kam auch die Extraktion nicht infrage.
Wie eingangs beschrieben, kann durch eine sorgfältig durchgeführte Revision vor WSR der Therapieerfolg erhöht werden [Taschieri et al., 2010; Orstavik & Ford, 1998]. Dies lässt sich dadurch erklären, dass die Hauptursachen für den Misserfolg der Primärbehandlung in Undichtigkeiten der Wurzelfüllung, in unbehandelten Kanälen und in zu kurzen Wurzelfüllungen liegen [Song et al., 2011]. Diese Ursachen lassen sich durch eine orthograde Revision in aller Regel beseitigen. Folglich muss die Notwendigkeit der WSR in solchen Fällen generell infrage gestellt werden. Auch die Langzeiterfolgsquoten der Revision sind denen der Resektion überlegen [Torabinejad et al., 2009]. Weiterhin wird die Indikation zur WSR in über 55 Prozent der Fälle falsch gestellt und mehr als 80 Prozent der Zähne, die für eine WSR vorgesehen werden, weisen bereits eine insuffiziente Wurzelfüllung auf [Abramovitz et al., 2002].

Die hohe Anzahl von Fallberichten orthograder Revision [Hülsmann et al., 2011] zeigt, dass diese Technik zumindest unter endodontisch tätigen Kollegen regelmäßig Anwendung findet. Zwar liegen nur wenige klinische Studien vor [Mente et al., 2015; Caliskan, 2005], doch scheint die Revision nach WSR in Einzelfällen eine Erfolg versprechende, wenig invasive Therapiealternative darzustellen. Um eine prognostische Einschätzung der Therapie für den Einzelfall abgeben zu können, ist es wichtig, die Ursache des Misserfolgs der Primärbehandlung wie auch der WSR zu eruieren. Sind Risse oder Längsfrakturen ursächlich oder ist der Zahn durch die ersten beiden Eingriffe bereits irreversibel geschädigt, dann ist die logische Konsequenz in diesen Fällen die Extraktion. Die Verwendung von Biokeramik oder MTA spielt eine entscheidende Rolle im Rahmen der orthograden Revision nach WSR. Beide Produkte sind aufgrund ihrer Materialeigenschaften für dieses Einsatzgebiet hervorragend geeignet.   Die Handhabung ist zwar schwierig und erfordert ein gewisses Maß an Geschick und Erfahrung, jedoch bieten diese Werkstoffe die höchste Dichtigkeit für den apikalen Verschluss [Coneglian et al., 2007] und durch die leichte Expansion bei der Abbindung zusätzliche Sicherheit [Parirokh & Torabinejad, 2010]. Die hervorragenden biokompatiblen [Chen et al., 2016] und antibakteriellen [Parirokh & Torabinejad, 2010] Materialeigenschaften sowie die geringe Zytotoxizität [Ciasca et al., 2012] ermöglichen eine schnellere und bessere Abheilung periapikaler Läsionen. Darüber hinaus ermöglichen sie die Anheftung körpereigener Zellen und begünstigen deren Proliferation [Chen et al., 2016]. Die alternative Füllung mit Guttapercha und Sealer kann durch das Fehlen der apikalen Konstriktion und der schweren Kontrollierbarkeit zu Sealerüberpressungen in den Periapex und zu Undichtigkeiten führen.

Im Vergleich zur klassischen WSR finden sich in der Literatur Erfolgsquoten von über 90 Prozent für die unter OP-Mikroskop von spezialisierten Zahnärzten durchgeführte WSR mit Verwendung von MTA oder biokeramischen Materialien als retrogradem Verschluss [Setzer et al., 2010; Kim et al., 2018]. Diese hohen Erfolgsquoten wurden unter anderem dadurch erzielt, dass Zähne die keine suffiziente Wurzelfüllung hatten, aus der Studie ausgeschlossen wurden, was auf die große Bedeutung der Qualität der Primärbehandlung für den Therapieerfolg der WSR hindeutet.
Auch wenn im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Therapie von Zähnen mit Wurzelfüllungen und apikalen Veränderungen primär chirurgische Maßnahmen angezeigt sind, ist der Zahnarzt juristisch dazu verpflichtet, den Patienten über die Alternative der orthograden Revision aufzuklären [Tulus & Heckenbücker, 2016].
Die aktuell verfügbare Leitlinie für die WSR aus dem Jahr 2007 ist 2012 abgelaufen und besitzt keine Gültigkeit mehr. Seit Jahren ist eine neue, aktualisierte Leitlinie notwendig, die einerseits moderne Indikationsstellungen, andererseits die Empfehlung zur orthograden Revision und auch den Benefit apikaler Plugs thematisiert. Erfreulicherweise befindet sich die Leitlinie bereits in Überarbeitung. Wir dürfen ihr freudig gespannt entgegensehen.

Dr. Benjamin Mahmoodi, M. Sc.
Praxis für mikroskopische Endodontie
Dr. Anna Lechner & Kollegen
Eschollbrücker Str. 26
64295 Darmstadt
benjamin.mahmoodi@web.de

Dr. Anna Lechner, M. Sc.
Praxis für mikroskopische Endodontie
Dr. Anna Lechner & Kollegen
Eschollbrücker Str. 26
64295 Darmstadt


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