Die klinisch-ethische Falldiskussion

Patient mit hohem Infektionsrisiko: Darf man die Schmerzbehandlung ablehnen?

Adobe Stock/pablobenii

Kommentar von Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth

„Jeder Patient könnte auch ohne eigenes Wissen infektiös sein!“

Das vorliegende Fallsetting beschreibt ein Szenario, das viele Kolleginnen und Kollegen in ähnlicher Form vielleicht schon einmal erlebt haben, insbesondere dann, wenn sie bereits in den ausgehenden 1980er und 1990er Jahren praktiziert haben. In dieser Zeit fanden derartige Diskussionen auf breiter Basis in Zusammenhang mit der damals neuen Gefahr einer HIV-Infektion statt. Infizierte Patienten oder AIDS-Kranke wurden meist am Ende des Behandlungstages einbestellt, die Vorsorgemaßnahmen gegen mögliche Ansteckungen des Praxispersonals (auch dem damaligen Forschungs- und Kenntnisstand geschuldet) teilweise fast schon hysterisch überhöht. Ja, oftmals wurden die Patienten gar von Zahnarztpraxen abgewiesen, was teils dazu führte, dass infizierte Patienten aus der begründeten Angst vor Stigmatisierung ihre Infektion verschwiegen. Hierauf, wie auch aufgrund der Tatsache, dass Patienten vielfach keine Kenntnis ihrer eigenen ansteckenden Erkrankungen haben, gründet heute der allgemeine Konsens, „dass alle Patienten so behandelt werden müssen als ob sie infektiös wären“ [https://www.bzaek.de/berufsausuebung/hygiene/hivaids.html]. Welche Aspekte im geschilderten Fall berücksichtigt werden müssen, soll anhand der Prinzipienethik von Beauchamp und Childress erörtert werden:

Das Nichtschadensgebot, das sich ausschließlich auf den Patienten bezieht, bedingt auf jeden Fall die Behandlung des Asylbewerbers, um ihn zum einen von seinen Schmerzen zu befreien, aber auch um weiteren gesundheitlichen Schaden von ihm fernzuhalten, der sich bereits durch die Schwellung abzuzeichnen scheint. Eine Nichtbehandlung könnte nicht nur im Hinblick auf seine Zahngesundheit Probleme aufwerfen, sondern auch beim tatsächlichen Vorliegen einer systemischen oder einer Infektionskrankheit (was aber zunächst ungeklärt bleiben muss) durch die zusätzliche Belastung des Immunsystems für den Patienten von Nachteil sein.

Arbeitskreis Ethik

Der Arbeitskreis verfolgt die Ziele:

  • das Thema „Ethik in der Zahnmedizin“ in Wissenschaft, Forschung und Lehre zu etablieren,
  • das ethische Problembewusstsein der Zahnärzteschaft zu schärfen und 
  • die theoretischen und anwendungsbezogenen Kenntnisse zur Bewältigung und Lösung von ethischen Konflikt- und Dilemmasituationen zu vermitteln.

www.ak-ethik.de

Eine umgehende Schmerzbehandlung und die etwaige Einleitung weiterer (Behandlungs-)Schritte entsprechen aber nicht nur dem Nichtschadensgebot, sondern auch dem Wohltunsgebot, da der Patient dadurch keine weiteren unnötigen Schmerzen erleiden muss. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die Frage des Umgangs mit dem (aufgrund seiner Situation als Asylbewerber, der offenkundig die Sprache nicht beherrscht) vulnerablen Patienten. Es muss darauf geachtet werden, dass ihm von dem durch die Gesamtsituation verunsicherten Praxisteam nicht das Gefühl gegeben wird, unwillkommen zu sein oder sprichwörtlich „als Aussätziger“ behandelt zu werden. Dies würde neben der sprachlichen Distanz noch weitere Barrieren aufbauen und ihn als Patienten unangemessen zurücksetzen.

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Die Patientenautonomie erscheint in diesem Fall in einem besonderen Licht, da der Patient kaum in der Lage ist, seine Beschwerden und seine Anamnese, aber auch seine Wünsche und Ängste zu artikulieren oder anderweitig zu vermitteln. Dr. H. und ihr Team versuchen, auf andere Weise an für sie und die Behandlung (und damit letztlich den Patienten) relevante Informationen zu kommen und konsultieren die zuständige Krankenkasse und einen vorbehandelnden Internisten. Auch führt Dr. H. eine Schmerzbehandlung durch, ohne dass wohl von einer wirksamen Aufklärung und einem „Informed Consent“ im engeren Sinne gesprochen werden kann. Da der Patient sich aber mit seiner Schmerzproblematik in die Obhut von Dr. H. begeben hat, ist sowohl bei der Informationsgewinnung als auch bei der Durchführung der Behandlung von einer konkludenten Zustimmung auszugehen. Die Bitte von Dr. H., der Patient möge zur Weiterbehandlung mit einem Übersetzer wiederkommen, ist sowohl im Hinblick auf das Wohl des Praxispersonals als auch auf die Patientenautonomie für die weiteren Schritte nicht nur sinnvoll, sondern sogar geboten. 

Aufruf

Schildern Sie Ihr Dilemma!

Haben Sie in der Praxis eine ähnliche Situation oder andere Dilemmata erlebt? Schildern Sie das ethische Problem – die Autoren prüfen den Fall und nehmen ihn gegebenenfalls in diese Reihe auf.

Kontakt: Prof. Dr. Ralf Vollmuth
vollmuth@ak-ethik.de 

Der Aspekt der Gerechtigkeit oder Fairness zielt in diesem Fall durch das potenzielle Infektionsrisiko und die diesbezüglich unklare Situation in erster Linie auf das Wohl und die Gesundheit von Dr. H. und ihrem Team ab. Selbstverständlich ist dies ein wichtiges Interesse, das unbedingt gewahrt werden muss – allerdings nicht durch die Abweisung des Patienten, sondern durch die entsprechende Vorsorge und die Einhaltung der Hygienestandards, die ohnehin so gehandhabt werden sollten, dass von keinem Patienten Gefahr ausgeht. Der Situation, Patienten vor sich zu haben, deren Vorgeschichte man weder kennt, noch erfragen kann, sind andere Angehörige von Heilberufen, wie etwa Rettungssanitäter oder Notärzte, jeden Tag ausgesetzt.

Fazit: Dr. H. hat mit der Durchführung der Schmerzbehandlung auf jeden Fall korrekt gehandelt – eine Ablehnung der Behandlung bei akuten Beschwerden hätte im Gegenteil jedem ärztlichen Ethos widersprochen und wäre auch rechtlich problematisch gewesen. Das potenzielle Infektionsrisiko für sich und das assistierende Praxispersonal musste die Zahnärztin in Kauf nehmen, und darin ist ganz und gar kein Aspekt der Fahrlässigkeit zu erkennen: Die Praxishygiene hat allezeit so zu erfolgen, dass auch bei Patienten mit hoch infektiösen Erkrankungen die mit einer zahnärztlichen Behandlung betrauten Personen wie auch andere Patienten nicht gefährdet werden. Schließlich könnte jeder Patient auch ohne eigenes Wissen eine entsprechende Krankheit haben und somit eine Gefahr darstellen. Im vorliegenden Fall kann das Risiko trotz der deutlichen Barrieren bei der Kommunikation im Gegenteil auf ein absolutes Minimum reduziert werden, da der Patient ganz offensichtliche Anzeichen für eine möglicherweise infektiöse Grunderkrankung zeigt und zudem aus einem Risikoland stammt. Gerade diese Indikatoren ermöglichen ein besonders hohes Maß an Sorgfalt im Umgang mit dem Patienten und nachfolgenden Gegenmaßnahmen.

Oberstarzt Prof. Dr. med. dent. Ralf Vollmuth
Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundeswehr
Zeppelinstr. 127/128, 14471 Potsdam
ralf1vollmuth@bundeswehr.org

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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