S3-Leitlinie "Diagnostik und Behandlung von Bruxismus"

Was wir heute über Bruxismus wissen

Viele Unklarheiten und wenig sichere Erkenntnis – Bruxismus gehört zu den zahnmedizinischen Themen, über die wir immer noch schmerzhaft wenig wissen. Die erste S3-Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von Bruxismus fasst den vorhandenen Wissensstand zusammen, schafft zu zentralen Fragen wie dem Krankheitsverständnis Klarheit und gibt Zahnärzten evidenzbasierte Handlungsempfehlungen, die eine Vernachlässigung und eine Übertherapie vermeiden helfen.

Ingrid Peroz

Das rechtzeitige Erkennen von Bruxismus hilft, die Folgen zu reduzieren oder prophylaktisch vorzugehen. Daher sollte ein Bruxismus-Screening (Abbildung 1) in die tägliche Routine einfließen. Primärer Bruxismus ist nicht kausal therapierbar. Die Folgen können nicht kariöse Zahnhartsubstanzdefekte sein, Schäden und der Verlust von Restaurationsmaterialien, empfindliche Zähne, eine Hypertrophie der Kaumuskulatur oder gar Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD). Sekundärer Bruxismus kann auf eine Erkrankung hinweisen, etwa einen gastroösophagealen Reflux, schlafbezogene Atmungsstörungen, Schlafstörungen, Bewegungsstörungen (Restless-legs-Syndrom) oder Nebenwirkungen von Medikamenten, Drogen oder Genussmitteln. Diese erfordern gegebenenfalls die Überweisung zum Facharzt.

Bruxismus – Definition

Obwohl schon über 100 Jahre bekannt, wird Bruxismus als eigenständiges Phänomen wissenschaftlich erst in den vergangenen zwei Jahrzehnten untersucht. Eine renommierte internationale Arbeitsgruppe veröffentlichte 2018 eine neue Definition von Bruxismus [Lobbezoo et al., 2018]. Danach werden Schlaf- und Wachbruxismus unterschieden:

  • Schlafbruxismus ist eine Aktivität der Kaumuskulatur während des Schlafs. Er wird charakterisiert als rhythmisch (phasisch) oder nicht-rhythmisch (tonisch) und ist keine Bewegungsstörung oder eine Schlafstörung bei ansonsten gesunden Individuen.
  • Wachbruxismus ist eine Aktivität der Kaumuskulatur während des Wachzustands. Wachbruxismus wird charakterisiert als wiederholter oder dauerhafter Zahnkontakt und/oder als Anspannen oder Verschieben des Unterkiefers ohne Zahnkontakt. Bei ansonsten gesunden Individuen handelt es sich dabei nicht um eine Bewegungsstörung.

Die Studien zur Prävalenz sind hinsichtlich einer Geschlechterdominanz inkonsistent. Die Prävalenz schwankt in Abhängigkeit vom diagnostischen Verfahren. Bei Kindern werden Prävalenzzahlen für Schlafbruxismus von bis zu 56 Prozent angegeben [Manfredini et al., 2013], bei Erwachsenen ist der Wachbruxismus häufiger mit bis zu 31 Prozent, der Schlafbruxismus seltener mit bis zu 16 Prozent [Manfredini et al., 2013]. Bruxismus tritt in der gesamten Lebensspanne ab dem Durchtritt der Zähne bis ins hohe Alter auf [Castrillon et al., 2016]. Die Prävalenz ist im zweiten und im dritten Lebensjahrzehnt am höchsten, um dann zum Alter hin abzunehmen [Shetty et al., 2010].

Ätiologie

Bruxismus gilt als multifaktoriell bedingt [Murali et al., 2015; Manfredini et al., 2009; Manfredini et al., 2011]. Schlafbruxismus wird eher zentralnervösen Ursachen zugeschrieben, Wachbruxismus eher emotionalem Stress [Castrillon et al., 2016; Alfano et al., 2018; Guo et al., 2018; Manfredini et al., 2016; Manfredini et al., 2016; Carlsson et al., 2003; Lobbezoo et al., 2001]. Weitere ätiologische Faktoren sind Angststörungen, Schlafstörungen (zum Beispiel Insomnie, Schlafapnoe), physiologische/biologische/genetische Faktoren, neurochemische Transmitter, Reflux oder exogene Faktoren wie Nikotin-, Alkohol- oder Drogenkonsum [Manfredini et al., 2009; Alfano et al., 2018; Manfredini et al., 2016; Manfredini et al., 2016; Manfredini et al., 2011; Lobbezoo et al., 2012; Lavigne et al., 1997; Feu et al., 2013; Bertazzo-Silveira et al., 2016; Castroflorio et al., 2015; Ella et al., 2016; Garrett et al., 2018; Melo et al., 2018; Mengatto et al., 2013; Kuhn et al., 2018; Peskersoy et al., 2016]. Auch die Einnahme bestimmter Medikamente kann Bruxismus auslösen. Dazu gehören dopaminhaltige Medikamente [Falisi et al., 2014], Antidepressiva in Form von trizyklischen Antidepressiva oder Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) [Garrett et al., 2018; Gerber et al., 1998; Lobbezoo et al., 2001; Uca et al., 2015], Medikamente zur Behandlung des Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms (ADHS) [Malki et al., 2004], Narkotika [Winocur et al., 2001] und Antihistaminika [Falisi et al., 2014].

Diagnostik

Anhand diagnostischer Grundlagen werden die in Tabelle 1 genannten Einstufungen unterschieden.

Die Anamnese allein sollte nicht zur Diagnostik von Schlaf- oder Wachbruxismus genutzt werden [Casett et al., 2017; Palinkas et al., 2015; Raphael et al., 2015]. Die Leitlinie empfiehlt, die Kriterien der American Association for Sleep Medicine (AASM) für Schlafbruxismus zu nutzen [Palinkas et al., 2015; Raphael et al., 2015]. Diese Kriterien helfen, neben der Anamnese auch klinische Anzeichen zu beurteilen, wie einen abnormen, nicht kariösen Zahnhartsubstanzverlust und/oder den Verlust von Restaurationsmaterialien, Missempfindungen, Müdigkeit oder Schmerz in der Kaumuskulatur und Kieferöffnungsbehinderungen beim Aufwachen sowie die Hypertrophie des M. masseter bei willkürlichem, kräftigem Kieferpressen. Die Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie stellt ein entsprechendes Bruxismus-Screening online zur Verfügung (Abbildung 1, www.dgfdt.de).

Eingefärbte Schienen können zur Darstellung nächtlicher Bruxismusaktivitäten in Form von Abriebmustern genutzt werden [Ommerborn et al., 2015]. Die Leitlinie weist aber darauf hin, dass damit Schlafbruxismus in Form von Pressen unerkannt bleibt und für Mehrschichtschienen keine ausreichende Evidenz zur Diagnostik von Schlafbruxismus besteht.

Zur instrumentellen Diagnostik des definitiven Schlafbruxismus und/oder Wachbruxismus stellen aufzeichnende tragbare EMG-Geräte eine Alternative zur Polysomnografie dar [Casett et al., 2017; Inano et al., 2013; Manfredini et al., 2014; Miettinen et al., 2018; Stuginski-Barbosa et al., 2016] (Abbildung 2). Die Empfehlung der Leitlinie ist somit offen, da ausreichende Evidenz zur Empfehlung dieser Geräte noch fehlt. Die Polysomnografie (PSG) gilt als Referenz zur Diagnose des definitiven Schlafbruxismus. Da die PSG jedoch einen hohen technischen, finanziellen und zeitlichen Aufwand erfordert, sollte sie Studien und der Diagnostik von Schlafstörungen wie zum Beispiel schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) vorbehalten bleiben [Rompré et al., 2007; Lavigne et al., 1996]. Wachbruxismus lässt sich auch durch Selbstbeobachtung, gegebenenfalls unterstützt durch moderne, elektronische Technologien [Watanabe et al., 2011], diagnostizieren. 

 

EinstufungDiagnostische Verfahren
Möglicher BruxismusAnhand anamnestischer Angaben des Patienten, Schlafpartners oder Eltern
Wahrscheinlicher BruxismusAnhand klinischer Anzeichen mit oder ohne anamnestische Angaben
Definitiver BruxismusAnhand instrumenteller Untersuchung mit oder ohne klinischer Anzeichen und/oder anamnestische Angaben.
Tabelle 1: Bildquelle: Peroz und Lange nach [Lobbezoo et al., 2018]

Bruxismus und CMD

Ob Bruxismus als prädisponierender, auslösender und/oder unterhaltender Faktor einer CMD gilt, wird nach wie vor kontrovers diskutiert [Jimenéz-Silva et al., 2016; Manfredini et al., 2010]. Die uneinheitliche Studienlage ist bedingt durch die uneinheitliche Diagnostik des Bruxismus (anamnestische Angaben, klinische Untersuchung, EMG, PSG), die fehlende Differenzierung zwischen Wachbruxismus und Schlafbruxismus und die unterschiedliche Differenzierung spezifischer CMD-Diagnosen. Da Bruxismus zudem zeitlich fluktuiert, sind Fall-Kontroll-Studien unzuverlässig. Noch nicht ausreichend erforscht sind Interaktionen zwischen Bruxismus und CMD-Schmerzen.

Bruxismus gilt aber als Risikofaktor für die Entstehung einer CMD. Insbesondere vorübergehende Schläfenkopfschmerzen, wie sie in den DC-TMD-Fragebögen (DC-TMD Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) als auf eine CMD zurückzuführende Kopfschmerzen differenziert werden [Schiffman et al., 2014], scheinen in einem engen Zusammenhang mit Bruxismus zu stehen [Jimenéz-Silva et al., 2016; De Luca Canto et al., 2014; Blanco Aguilera et al., 2014; Cioffi et al., 2017; Sierwald et al., 2015]. Bruxismus kann mit Schmerzen in der Kaumuskulatur sowie schmerzhaften Dysfunktionen der Kiefergelenke zusammenhängen. Daher schlussfolgert die Leitlinie, dass bei bestehender CMD mögliche Symptome und klinische Zeichen für Bruxismus identifiziert werden sollten. 

Bruxismus und Okklusion

Die Auswertung der Literatur stützt die These nicht, dass bestimmte okklusale Parameter Bruxismus auslösen oder unterhalten können. Bestimmte okklusale Parameter scheinen in Kombination mit Bruxismus ein Risiko für CMD zu sein. Dazu gehören insbesondere laterotrusives Gleiten und Gleiten vom maximalen Rückschub des Unterkiefers in die maximale Interkuspidation von mehr als 2 mm. Welche Bedeutung der Bruxismus für die CMD hat, bleibt jedoch unklar [Manfredini et al., 2014].

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