Gynäkologische Therapiekonzepte und ihre Nebenwirkungen im oralen Bereich

Mundgesundheitsrisiken nach der Brustkrebstherapie

Die Säulen der modernen, individualisierten Brustkrebstherapie sind die Chirurgie, die Radio- und Chemotherapie sowie im Fall von hormonabhängigen Tumoren die Antihormontherapie. Die therapeutischen Interventionen können dabei große Auswirkungen auf die Mundgesundheit haben – beispielsweise entzündliche Veränderungen der Mundschleimhäute oder Neuropathien mit Schädigungen pulpaler Gewebe.

Abb. 1: 
Mundschleimhaut mit entzündlichen Veränderungen der marginalen Gingiva bei einer 58-jährigen Brustkrebsüberlebenden Brita Willershausen

In Deutschland wird Brustkrebs bei Frauen mit einer jährlichen Neuerkrankungszahl von 70.000 Fällen diagnostiziert, nur etwa 1 Prozent der Fälle betrifft Männer. Immer noch sterben in Deutschland 18.000 Frauen jährlich an Brustkrebs. Ihr Lebenszeitrisiko beträgt 12,8 Prozent, bezogen auf die weibliche Gesamtpopulation liegt die Neuerkrankungsrate bei 0,3 Prozent [S3-Leitlinie Mammakarzinom, 2019]. Dank der modernen und individualisierten Tumortherapie haben sich die Überlebenschancen für die Betroffenen in den vergangenen zehn Jahren deutlich verbessert. Laut einer Prognose des Deutschen Krebsregisters für das Jahr 2018 können Brustkrebspatientinnen mit einer relativen 5-Jahres-Überlebensrate von 86 bis 90 Prozent sowie einer 10-Jahres-Überlebensrate von 81 bis 83 Prozent rechnen [Krebs in Deutschland, 2017].

Therapieoptionen des Mammakarzinoms

Bei etwa zwei Dritteln der Brustkrebspatientinnen finden sich hormonabhängige Tumoren und bei circa 20 Prozent exprimiert die Zelloberfläche einen HER2-Rezeptor. Zehn Prozent weisen das sogenannte triple-negative-Mammakarzinom auf, das Östrogen-negativ, Progesteron-negativ und HER2-negativ ist, was die Therapieoptionen und gleichsam die Prognose einschränkt.

Je nach Tumorstadium – lokal begrenzt oder fortgeschritten und fernmetastasiert und abhängig von sogenannten molekularen beziehungsweise intrinsischen Subtypen – wird heutzutage in interdisziplinären Tumorkonferenzen ein individualisiertes Therapiekonzept für die jeweilige Patientin erarbeitet. Die Säulen der Therapie des Mammakarzinoms sind die Chirurgie, die Radio- und Chemotherapie sowie die Antihormontherapien.

Chirurgische Therapie
Wird ein kurativer Ansatz verfolgt, stellt die chirurgische Entfernung des Tumorgewebes einen integralen Teil der Therapie dar. Während früher oftmals vergleichsweise invasive chirurgische Eingriffe mit kompletter Mastektomie der betroffenen Mamma erfolgten, erlauben heute eine verbesserte Diagnostik und chirurgische Techniken eine minimalinvasive brusterhaltende Entfernung (BET) des Tumorgewebes. Ferner hat sich die Sentinel-Lymph-Node-Technik (SLNE) als Standardtherapie etabliert. Hier wird der im Abflussgebiet der Lymphflüssigkeit nächstgelegene Lymphknoten (Wächterlymphknoten) identifiziert und auf Absiedelungen von Krebszellen untersucht. Bei nicht befallenen Wächterlymphknoten kann dann, bei gleicher Mortalität, jedoch mit einer deutlichen Reduktion der Morbidität, auf eine weitere Ausräumung der axillären Lymphknoten (Axilladissektion) verzichtet werden.

Abb. 2: Darstellung der Verteilungshäufigkeiten von fehlenden Zähnen bei Brustkrebsüberlebenden und Kontrollpersonen | Quelle: Irene Schmidtmann

Radiotherapie
Die Radiotherapie stellt einen wesentlichen Teil des Behandlungsspektrums bei brusterhaltender Therapie dar, wobei alle Subtypen unabhängig von tumorspezifischen oder patientenbezogenen Prognosefaktoren für die Strahlentherapie indiziert sind. Oft folgt die Strahlentherapie im unmittelbaren Anschluss an einen chirurgischen Eingriff und ist die Maßnahme mit dem höchsten Evidenzgrad, um ein Lokalrezidiv zu vermeiden. Aktuelle Studien belegen, dass durch die Radiotherapie von zehn möglichen Rezidiven acht verhindert werden können [Kunkler et al., 2015; Fyles et al., 2004].

Die Strahlentherapie wird entweder in Hypofraktionierung (Gesamtdosis ungefähr 40 Gy in 15 oder 16 Fraktionen in etwa drei bis fünf Wochen) oder in konventioneller Fraktionierung (Gesamtdosis circa 50 Gy in 25 bis 28 Fraktionen in fünf bis sechs Wochen) durchgeführt. Eine Boost-Bestrahlung des Tumorbettes (10–16 Gy) erfolgt bei entsprechender Indikation ebenfalls. Bei brusterhaltender Therapie stellen die Brust beziehungsweise die Resektionsränder sowie die Thoraxwand das Zielvolumen dar.

Prinzipiell gilt, dass die Strahlentherapie zeitnah nach der Operation durchgeführt werden soll. Erhält die Patientin zusätzlich eine Chemotherapie, empfiehlt sich ein sequenzielles Vorgehen, während die Hormontherapie simultan zur Bestrahlung erfolgen kann. Typische Nebenwirkungen sind lokale Hautrötungen/Irritationen in den bestrahlten Arealen, ferner werden oftmals Erschöpfungszustände angegeben. Als Spätkomplikationen können merkliche Hautalterungen sowie Basaliome, Spinaliome sowie das Angiosarkom auftreten.

Da das Gesicht beziehungsweise die Speicheldrüsen nicht im Bestrahlungsfeld und fernab möglicher Streustrahlung liegen, werden im Kopf-Hals-Bereich kaum strahlungsinduzierte Nebenwirkungen angegeben.

Chemotherapie
Die Entscheidung zur adjuvanten oder neoadjuvanten Chemotherapie basiert immer auf einer Risiko-Nutzen-Entscheidung, bei der das Alter der Patientinnen, das Tumorstadium sowie der molekulare Subtyp mit einbezogen werden. Besteht die Indikation für eine zytostatische Therapie, wird sie entweder vor der Operation (neoadjuvant) oder drei bis sechs Wochen nach der Operation (adjuvant), jedoch immer vor der Bestrahlung durchgeführt.

Abb. 3: Häufigkeitsverteilung von apikalen Herden (LEOs und LPOs) bei Brustkrebsüberlebenden und bei Kontrollpersonen | Quelle: Irene Schmidtmann

Die Zytostatika-Applikation erfolgt im Rahmen von Zyklen, also in sich wiederholenden Intervallen, zum Beispiel einmal die Woche, alle zwei Wochen oder alle drei bis vier Wochen [Giordano et al., 2018]. Klinische Studien konnten zeigen, dass die kombinierte Verabreichung von Chemotherapeutika effektiver ist als die Gabe eines Chemotherapeutikums alleine. Im Rahmen von klinisch etablierten, evidenzbasierten Protokollen werden zwei, häufiger drei Zytostatika miteinander kombiniert, wobei diese entweder simultan oder sequenziell appliziert werden können. In der Klinik häufig angewandte Konzepte sind beispielsweise die Kombination von Anthracyclin und Taxan gegebenenfalls zusätzlich mit einem Platinderivat oder einer zielgerichteten Antikörpertherapie.

Zu den Nebenwirkungen der Chemotherapeutika zählen Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit, Erschöpfung, Haarausfall, Mundschleimhautentzündungen (Abbildung 1), Geschmacks- und Geruchsstörungen sowie Neutropenien. Durch die starke Schädigung der Darmschleimhaut werden in der Folge zusätzlich Nährstoffe deutlich schlechter verwertet, und es kann zur Mangelernährung kommen. Viele der genannten Nebenwirkungen klingen nach dem Absetzen der Chemotherapie langsam ab, jedoch sind auch Spätfolgen wie Herzmuskelschädigungen, Neuropathien sowie Leukämien beschrieben worden.

Die Nervenschädigungen, die unmittelbar während der Krebstherapie oder verzögert mit unterschiedlichen Anzeichen und Ausprägungen auftreten können, umfassen Missempfindungen oder auch Taubheitsgefühle verstärkt in Händen und Füßen. Sind vermehrt die Hände betroffen, kann dies zu Behinderungen bei feinmotorischen, oft alltäglichen Aktivitäten führen. Bei einer Fußbeteiligung können die Patientinnen unter Gangstabilität und Gleichgewichtsstörungen mit vermehrter Sturzgefahr leiden.

Endokrine Therapie
Sollten die Brustkrebszellen Hormonrezeptoren exprimieren (Östrogen- und Progesteronrezeptoren), wird zusätzlich immer auch eine endokrine „antihormonelle Therapie“ für meist fünf Jahre empfohlen. Bei einem erhöhten Risikoprofil kann eine Verlängerung der Therapie um weitere zwei bis fünf Jahre erfolgen. Die endokrine Therapie kann parallel zur Bestrahlung, nicht jedoch während der Chemotherapie durchgeführt werden. Bei prämenopausalen Patientinnen ohne ausgeprägtes Risikoprofil wird Tamoxifen, ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator, empfohlen. Postmenopausalen Patientinnen kann eine Kombination aus Tamoxifen für zwei bis drei Jahre, gefolgt von einem Aromatasehemmer (Switch Therapie) oder primär ein Aromatasehemmer (upfront Therapie), empfohlen werden. Typische Nebenwirkungen beider Therapieoptionen sind Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen, Trockenheit und Juckreiz in der Scheide sowie Haut-und Haarveränderungen. Bei Tamoxifen können zusätzlich Sehstörungen (Grauer Star, Netzhauttrübungen), ein vermehrter Aufbau der Gebärmutterschleimhaut und venöse Thrombosen auftreten. Bei den Aromatasehemmern stehen Beschwerden des Bewegungsapparats (Osteoporose, Arthralgien, Myalgien) im Vordergrund.

68013726798817679882167988226796122 6796123 6798825
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare