MKG-Chirurgie

Herpes Zoster des Nervus trigeminus als Ursache unklarer Gesichtsschmerzen

Nach abgeheilten Windpocken persistiert der verursachende Varizella-Zoster-Virus zeitlebens in Ganglien sensorischer Nerven und kann durch Reaktivierung neue Krankheitsbilder auslösen. Symptome wie Abgeschlagenheit und neuropathische Schmerzen, ähnlich einem akuten Zahnschmerz, führen nicht selten zu einer Fehlinterpretation. Diese Frühphase der Erkrankung kann über Wochen hinweg bestehen, wie der vorliegende Fall zeigt.

Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme 
des Patienten 
vor Entfernung des Zahns 47 MKG Weißenburg/Donauwörth

Ein 89-jähriger Mann wurde wegen therapieresistenter Gesichtsschmerzen im Innervationsgebiet des Nervus alveolaris inferior überwiesen. Ursächlich wurde ein wurzelkanalbehandelter Zahn 47 mit fraglicher apikaler Osteolyse vermutet. Der Patient berichtete, dass er seit etwa einem halben Jahr an rezidivierenden, stechenden Schmerzen im unteren Gesichtsdrittel leide, die bis zum Ohr reichten und aktuell mit Schluckbeschwerden verbunden seien. Aus der allgemeinen Krankengeschichte war lediglich ein leichter arterieller Hypertonus bekannt, vor etwa acht Jahren war ein Prostata-Karzinom operativ und mit Chemotherapie behandelt worden. Kinderkrankheiten, speziell eine Windpockeninfektion, konnten nicht sicher ausgeschlossen werden.

Die klinische Symptomatik, verbunden mit der radiologischen Auffälligkeit einer apikalen Osteolyse, legte den Verdacht nahe, dass es sich um eine akute Exazerbation einer chronisch-apikalen Ostitis an Zahn 47 handelt, und der Patient wurde über die Notwendigkeit einer Wurzelspitzenresektion aufgeklärt (Abbildung 1). Auf seinen ausdrücklichen Wunsch erfolgte allerdings am gleichen Tag die komplikationslose Zangenextraktion des Zahns.

Postoperativ zeigte sich eine reizlose Abheilung der Extraktionswunde, allerdings persistierten die Beschwerden, die zusätzlich ein unangenehmes Druckgefühl am rechten Auge erzeugten. Eine kalkulierte Antibiose mit Clindamycin wurde wegen des Verdachts auf eine bakteriell-entzündliche Genese ohne Erfolg für fünf Tage rezeptiert. Eigenmächtig stellte sich der Patient wegen dieser Beschwerden noch bei einem niedergelassenen Augenarzt vor. Die ophthalmologische Untersuchung erbrachte allerdings keine zielführende Diagnose. Trotz abgeheilter Wundverhältnisse im Extraktionsbereich kam es im weiteren Verlauf der Behandlung zu keiner Beschwerdebesserung. Die quälenden Schmerzen breiteten sich in den folgenden Tagen auf die gesamte Gesichtshälfte aus.

Abb. 2: Für Herpes Zoster typische Veränderungen der Mundschleimhaut am Gaumen | MKG Weißenburg/Donauwörth

Abb. 3: Papulo-vesikulöse Effloreszenzen am Planum buccale | MKG Weißenburg/Donauwörth

Abb. 4: Tiefrote Effloreszenzen extraoral im akuten Stadium | MKG Weißenburg/Donauwörth

Abb. 5: Putride verklebte Wimpern beider Augen | MKG Weißenburg/Donauwörth

Nach einigen Tagen entwickelten sich am rechtsseitigen weichen Gaumen, Vestibulum und Planum buccale runde, leicht erhabene, teils konfluierende weißliche Effloreszenzen auf rotem Hof mit einem Durchmesser von etwa fünf Millimetern (Abbildungen 2 und 3). Extraoral waren im sensiblen Versorgungsbereich aller drei Äste des Nervus trigeminus tiefrote Effloreszenzen an Schläfe, Stirn, Wange, Mentolabialfalte, Nasenflügel und Augenwinkel ersichtlich (Abbildung 4). Die Wimpern waren durch ein putrides Exsudat verklebt (Abbildung 5).

Aufgrund der Trias von Bläschenbildung, segmentaler Ausbreitung der Effloreszenzen und starker Schmerzsymptomatik wurde daraufhin klinisch die Diagnose Herpes Zoster gestellt. Die Besonderheit lag in der Tatsache, dass die Dermatome aller drei Äste des Nervus trigeminus ausgeprägt betroffen waren.
Die nun zielgerichtete Therapie mit dem Virostatikum Brivudin gegen den Varizella-Zoster-Virus und symptomatischer Schmerztherapie mit Metamizol-Natrium zeigte rasch Schmerzfreiheit, und die Haut-/Schleimhauteffloreszenzen bildeten sich innerhalb von wenigen Tagen unter Schorfbildung zurück (Abbildungen 6 und 7).

Diskussion

Herpes Zoster, umgangssprachlich auch „Gürtelrose“ genannt, ist eine Infektionskrankheit, die durch den Varizella-Zoster-Virus (VZV) hervorgerufen wird. Es handelt sich um einen DNA-Virus aus der Familie der Herpesviren (HHV-3), der durch aerogene Übertragung zur Ausbildung von Varizellen (Windpocken), meist im Kindesalter, führt [Gilden et al., 2015]. Auch nach abgeheilten Windpocken persistiert der Virus zeitlebens in Ganglien sensorischer Nerven und kann durch Reaktivierung das klinische Bild des Herpes Zoster im Dermatom des befallenen Ganglions auslösen [Civen et al., 2009; Song et al., 2015; Neville et al., 2009].

Die Prävalenz der Erkrankung ist zwischen dem fünften und dem achten Lebensjahrzent am höchsten, wobei mit steigendem Alter Frauen häufiger betroffen zu sein scheinen [Pinchinat et al., 2013; Skripuletz et al, 2018]. Gründe der Reaktivierung sind unter anderem eine verminderte Immunabwehrlage, beispielsweise durch Alter, Medikamente, maligne Grunderkrankungen oder chronischen Stress bedingt [Song et al., 2015; Neville et al., 2009; Attal et al., 2015]. Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel klinisch, in atypischen Fällen sind laborchemische Nachweise erforderlich [Neville et al., 2009; Gilden et al., 2009].

Abb. 6: Rückbildung der Effloreszenzen nach dreitägiger Einnahme des Virustatikums Brivudin | MKG Weißenburg/Donauwörth

Abb. 7: Patient ein Monat nach Therapiebeginn | MKG Weißenburg/Donauwörth

Herpes-simplex-Infektionen, Aphten, Lichen ruber planus oder Pemphigus können ein ähnliches klinisches Erscheinungsbild aufweisen und müssen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden [Neville et al., 2009; Francis et al., 2017]. Die Herpes-Zoster-Infektion verläuft in Stadien und kann bei allein oralen Symptomen im Prodromalstadium schwer diagnostiziert werden.

Das Prodromalstadium ist geprägt von viraler Replikation mit begleitender Ganglionitis, was Symptome wie Abgeschlagenheit und neuropathische Schmerzen, ähnlich einem akuten Zahnschmerz, bedingen kann. Dies führt nicht selten zu einer Fehlinterpretation in der zahnärztlichen Praxis, da die Symptome einer Pulpitis oder apikalen Parodontitis nur vorgetäuscht werden. Diese Phase der Erkrankung kann über Wochen bestehen; jedoch ist auch ein symptomloser Verlauf (Zoster sine herpete) möglich.

Dem Innervationsareal zugeordnete Effloreszenzen bis zur Medianebene kennzeichnen das akute Stadium [Neville et al., 2009]. Im trigeminalen Dermatom ist der Nervus ophthalmicus am häufigsten betroffen [Song et al., 2015], wobei in unserem Fall alle drei Äste des Nervus trigeminus gleichzeitig befallen waren. Dunkelrote Erytheme und papulo-vesikulöse Hautveränderungen, die unter Schorfbildung abheilen und von neuralgiformen Schmerzen begleitet werden, stellen klassische Symptome dar.

Topisch applizierte Anästhetika können Schmerzlinderung versprechen, sind allerdings nur Mittel der zweiten Wahl nach systemischer Schmerzmittelgabe. Der Einsatz von immunmodulierenden Glucocorticoiden wird jedoch kontrovers diskutiert [Neville et al., 2009; Uscategui et al., 2008]. Auch Zahnverlust, Kiefernekrosen, Blindheit, Hörstörungen und Facialisparesen sind als weitere Komplikationen des Herpes Zoster im Gesichtsbereich bekannt [Song et al., 2015; Gupta et al., 2015].

Fazit für die Praxis

  • Ein sich entwickelnder Herpes Zoster muss bei unklarem, starkem Gesichtsschmerz differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden; im Speziellen sollte auf richtungsweisende, sich entwickelnde Hauteffloreszenzen geachtet werden.
  • Patienten mit unklaren Gesichtsschmerzen sollten anamnestisch auch nach Kinderkrankheiten wie Windpocken befragt werden.
  • Eine frühzeitige Diagnosestellung mit Einleitung einer zielgerichteten Therapie ist wichtig zur Verbesserung der Prognose und zur Verhinderung eines neuropathisch chronifizierten Schmerzverlaufs.
  • Therapeutisch haben sich Virustatika (wie Nukleosidanaloga Brivudin, Aciclovir) und systemische Analgetika (unter anderem Metamizol) bewährt.
  • Gegebenenfalls kann – insbesondere bei älteren und immungeschwächten Patienten – prophylaktisch eine aktive Immunisierung sinnvoll sein.

Kommt es zu einer bakteriellen Superinfektion der Effloreszenzen, kann eine antibiotische Therapie indiziert sein [Neville et al., 2009], worauf im geschilderten Patientenfall aber verzichtet werden konnte. Vom Ramsay-Hunt-Syndrom wird gesprochen, wenn kombiniert Effloreszenzen am äußeren Gehörgang und eine ipsilaterale Facialisparese auftreten [Neville et al., 2009; Uscategui et al., 2008].

Ein komplizierender und chronischer Verlauf der Erkrankung mit Monate bis Jahre bestehenden neuralgiformen Beschwerden wird meist bei Patienten über 60 Jahren gesehen und kann durch eine frühzeitige Gabe von Virustatika und ausreichender Analgesie verhindert werden. Entpuppt sich der Verlauf bei älteren Patienten als besonders schwer, hat sich das Virustatikum Brivudin bewährt [Yaldiz et al., 2018]. Spätsymptome der Hauteffloreszenzen können Narbenbildung und Pigmentierungsstörungen sein, auch wenn es im akuten Stadium zu keinen Hautnekrosen gekommen ist [Straßburg/Knolle, 1991]. Ein attenuierter Lebendimpfstoff, empfohlen von der Weltgesundheitsorganisation für Patienten ab dem 50. Lebensjahr, kann die Prävalenz für die Ausbildung eines Herpes Zoster sowie die Gefahr der postherpetischen Neuralgie verringern [Song et al., 2015; Neville et al., 2009; di Pietro et al., 2018; Hales et al., 2014; Kanbayashi et al., 2013; Philip et al., 2011; Feller et al., 2017].

Dr. Maximilian Fiebig
Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie Weißenburg
Bismarckanlage 3–5, 91781 Weißenburg
fiebig@mkg-chirurgie.eu

PD Dr. Dr. Philipp Stockmann
Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie Weißenburg
Bismarckanlage 3–5,91781 Weißenburg

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