Minimalinvasiv behandeln

Vitalerhaltung der Pulpa – step by step

In diesem Beitrag wird das klinische Vorgehen bei der Versorgung einer freigelegten Pulpa mithilfe neuer Materialien – Kalziumsilikatzemente, Mineral Trioxide Aggregat/MTA oder BiodentineTM – anhand von Bildern erklärt. Schritt für Schritt.

Till Dammaschke

Noch heute findet sich teilweise die antiquierte, weil auf nicht geeigneten Behandlungskonzepten fußende Lehrmeinung, dass eine direkte Überkappung der Pulpa nach Freilegung im Rahmen der Kariesexkavation keine gute klinische Prognose hat und daher kontraindiziert ist. Der Einsatz neuer Materialien bietet jedoch die Möglichkeit, das Pulpagewebe langfristig vital zu erhalten und es vor dem Eindringen von Mikroorganismen und deren toxischen Stoffwechselprodukten zu schützen.

Die erfolgreiche Vitalerhaltung der Pulpa setzt eine heilungsfähige Pulpa voraus, das heißt, das Pulpagewebe sollte gesund oder allenfalls reversibel geschädigt sein. In der Praxis besteht das Problem, dass der genaue Zustand der Pulpa mit diagnostischen Mitteln nicht oder nur unzureichend eruiert werden kann. Dabei ist die Durchblutung das genaueste Kriterium zur Bestimmung der Pulpavitalität, da sie Auskunft darüber gibt, ob das Pulpagewebe nekrotisch oder vital ist [Abbott und Yu, 2008]. Neben der Schmerzanamnese und der Sensibilitätsprobe sollte daher im Fall einer Pulpaexposition auch die Blutung des Gewebes bewertet werden. Dies kann zu einer zuverlässigeren Diagnose führen, um den Status einer Pulpainfektion zu bestimmen [Matsuo et al., 1996].

Bei Exposition im kariösen Dentin und einer Penetration von Bakterien erstreckt sich die Entzündungsreaktion tiefer ins Pulpagewebe hinein und die Gewebeblutung ist stärker [Langeland, 1981]. Blutungen können daher den Grad der Entzündung der Pulpa widerspiegeln [Christensen, 1998]. Freigelegtes Pulpagewebe mit starken oder anhaltenden Blutungen hat eine signifikant schlechtere Chance auf Heilung als eine Pulpa, die nur eine mäßige Blutung zeigt oder eine Blutung aufweist, die nach kurzer Zeit gestoppt werden kann [Matsuo et al., 1996]. Ist das Pulpagewebe gesund, sollte daher die Pulpablutung innerhalb von fünf Minuten kontrolliert werden können [Kang et al., 2017]. Gelingt die Blutstillung innerhalb dieser Zeit nicht, deutet dies darauf hin, dass die Pulpa irreversibel entzündet ist und eine vollständige Pulpotomie oder Pulpektomie wird empfohlen [Wolters et al., 2017].

Eine suffiziente Blutstillung ist also für die Diagnostik vor einer direkten Überkappung essenziell. Eine Hämostase ist aber auch deshalb so entscheidend für den Behandlungserfolg, da das Überkappungsmaterial (gleich welcher Art) in direkten Kontakt mit dem vitalen Pulpagewebe kommen muss; es darf kein Blutkoagulum zwischen Überkappungsmaterial und dem Pulpagewebe verbleiben [Schröder, 1972]. Natriumhypochlorit (NaOCl) in einer Konzentration von 2,5 bis 5 Prozent gilt derzeit als die effektivste, sicherste und kostengünstigste hämostatische Lösung für die Blutstillung an der Pulpa [Witherspoon, 2008].

Vor der Überkappung ist die Blutstillung essenziell

Kalziumhydroxid-Suspensionen gelten als das universelle Standardmaterial für die Vitalerhaltung. Zu den Nachteilen von Kalziumhydroxid gehören allerdings die schlechte Abdichtung am Dentin, die mechanische Instabilität und die Resorption über die Zeit [Staehle, 1990].

Die Vorteile der Kalziumsilikatzemente gegenüber den Kalziumhydroxid-Produkten liegen in der höheren mechanischen Festigkeit, der geringeren Löslichkeit und der besseren Abdichtung des Dentins. Nachteile von Kalziumhydroxid werden bei der Verwendung von Kalziumsilikatzementen vermieden [Dammaschke et al., 2014].

Eine bakterielle Infektion des Gewebes während und nach der Therapie muss grundsätzlich sicher ausgeschlossen werden. Dies setzt eine Verwendung von Kofferdam und sterilen Instrumenten, eine vollständige Exkavation der Karies sowie eine definitive bakteriendichte koronale Restauration in der gleichen Behandlungssitzung voraus [Bogen et al., 2019]. Die negativen Auswirkungen einer temporären Versorgung nach Überkappung wurden sowohl für Kalziumhydroxid als auch für Kalziumsilikatzemente nachgewiesen. Temporäre Versorgungen können zu deutlich niedrigeren Erfolgsraten führen [Schäfer und Dammaschke, 2019].

Step 1: Ein 44-jähriger Patient stellt sich mit Schmerzen auf Heiß und Kalt (reizüberdauernd) an Zahn 37 vor. Der Schmerz trat zum Teil auch spontan auf, was ein Hinweis auf eine beginnende irreversible Pulpitis sein könnte. Das alio loco angefertigte Röntgenbild (Ausschnitt aus Panoramaschichtaufnahme) zeigt eine pulpanahe Aufhellung im Sinne einer Karies unter einem Goldinlay. | Fachzahnarztpraxis für Kieferorthopädie Minden

Step 2: Klinische Situation | Till Dammaschke

Step 3: Nach Lokalanästhesie wurde der Zahn unter Kofferdam isoliert und die klinische Krone mit Alkohol (70 Prozent) desinfiziert. Das Goldinlay wurde entfernt und die Primärpräparation (Entfernung von Füllungsresten) mit Diamantschleifkörpern im Schnelläuferwinkelstück unter ständiger Wasserkühlung fertiggestellt. | Till Dammaschke

Step 4: Die Kariesexkavation wurde mit Rosenbohrern in einem langsam laufenden Handstück durchgeführt. Dies kann gegebenenfalls pulpanah durch Handinstrumente ergänzt werden. Hierfür sind grundsätzlich optische Vergrößerungshilfen (Lupenbrille, OP-Mikroskop) und Beleuchtung dringend zu empfehlen. So ist die Pulpa unter dem mesio-bukkalen Höcker sichtbar. | Till Dammaschke

Step 5: Kurz vor Erreichen des Pulpakavums sollte ein neues, steriles Instrument verwendet werden, um eine mögliche Keimverschleppung, beispielsweise durch infizierte Dentinspäne, zu minimieren. | Till Dammaschke

Step 6: Nach Pulpafreilegung kam es zu einer Blutung im Bereich der Expositionsstelle. Zur Blutstillung wird NaOCl in einer Konzentration von 2,5 bis 5 Prozent empfohlen. Wenn nach der Pulpafreilegung keine Blutungen auftreten, muss der Bereich auf nekrotisches Gewebe untersucht werden. Falls vorhanden, wird es mit einem diamantierten, kugelförmigen Schleifkörper hochtourig unter permanenter Wasserkühlung entfernt, bis durchblutetes Gewebe freigelegt wird. | Till Dammaschke

Step 7: Die Kavität und die Expositionsstelle wurden mit Natriumhypochlorit (3 Prozent) gereinigt. Gleichzeitig wurde versucht, die Pulpablutung mit einem mit NaOCl-getränkten Wattepellet unter moderatem Druck zu stillen. Grundsätzlich sollte eine Pulpablutung innerhalb von fünf Minuten gestillt sein. Andernfalls ist dies ein Hinweis auf eine irreversible Pulpitis, das heißt, in diesem Bereich sind Mikroorganismen in die Pulpa eingedrungen. | Till Dammaschke

Step 8: Im vorgestellten Fall ließ sich die Pulpablutung nach Auflage eines mit dreiprozentigem NaOCl getränkten Wattepellets innerhalb von fünf Minuten nicht stoppen. Daher wurde eine partielle Pulpaamputation durchgeführt, indem 2 bis 3 mm des bakteriell infizierten Pulpagewebes in dem Bereich mit einem diamantierten, kugelförmigen Schleifkörper hochtourig unter permanenter Wasserkühlung entfernt wurden. Nach anschließender erneuter Applikation eines mit dreiprozentigem NaOCl getränkten Wattepellets war die Blutstillung erfolgreich und die resezierte Pulpa konnte überkappt werden. Bei der Pulpaamputation ist es wichtig, dass das gesamte infizierte Gewebe entfernt wird. Gelingt auch nach vollständiger Pulpotomie keine suffiziente Blutstillung, muss eine Pulpektomie (Vitalexstirpation) durchgeführt werden. | Till Dammaschke

Step 9: Ein Kalziumsilikatzement (hier: BiodentineTM, Septodont, Niederkassel) wurde gemäß den Anweisungen des Herstellers vorbereitet, angemischt und mit einem geeigneten Instrument in einer Stärke von 1,5 bis 3 mm auf die freiliegende Pulpa und einen Teil des umgebenden Dentins aufgetragen. Dabei muss ein ausreichender Dentinrand für die dentinadhäsive Versorgung frei von Zement bleiben.
Alternativ kann eine wässrige Kalziumhydroxid-Suspension verwendet werden. Diese wird im Unterschied zu einem Kalziumsilikatzement nur kleinflächig im Bereich der Pulpaexposition aufgetragen und muss vor Applikation des definitiven Füllungsmaterials mit einer Unterfüllung (Phosphatzement, Glasionomerzement) versorgt werden. | Till Dammaschke

Step 10: Eine Ätzung mit einem Phosphorsäuregel und ein Abspülen mit Wasser sind zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich, da der Kalziumsilikatzement weggespült würde. Daher muss das Aushärten des Kalziumsilikatzements abgewartet werden (je nach Präparat mindestens 15 min). Um diese Wartezeit zu umgehen, wurde das Biodentine mit einer kleinen Menge eines selbstätzenden, selbsthaftenden und fließfähigen Komposits (hier: Vertise flowTM KerrHawe, Bioggio, Schweiz) überschichtet und lichtgehärtet. | Till Dammaschke

Step 11: Lichtpolymerisation von Vertise flowTM Alternativ können Kalziumsilikatzemente auch mit einem fließfähigen Kompomer, einem kunststoffverstärkten Glasionomerzement (RMGI) oder einem fließfähigen Komposit in Kombination mit einem selbstätzenden Dentinadhäsiv abgedeckt werden. Der Kalziumsilikatzement muss dabei vollständig bedeckt sein. | Till Dammaschke

Step 12: Die Kavität wurde anschließend adhäsiv mit einem Dentinhaftvermittler und Komposit versorgt (Anwendung gemäß Herstellerangaben). Eine definitive Versorgung in der gleichen Sitzung ist zwingend erforderlich. | Till Dammaschke

Abb. 13: Die fertig ausgearbeitete und polierte Kompositfüllung: Der Patient gab an, bereits am Folgetag völlig beschwerdefrei gewesen zu sein. Postoperative Schmerzen traten nicht auf. Die Sensibilität der Pulpa sollte beim nächsten Termin mit einem Kältetest überprüft werden, idealerweise nach drei und dann nach sechs Monaten. Anschließend sollte eine Sensibilitätsprobe jährlich durchgeführt werden. Eine röntgenologische Beurteilung ist nur bei negativer Sensibilitätsprobe oder beim Auftreten von Schmerzen erforderlich. | Till Dammaschke

Prof. Dr. Till Dammaschke
Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung
Albert-Schweitzer-Campus 1, Waldeyerstr. 30, 48149 Münster
tillda@uni-muenster.de

Auf die Erläuterung der theoretischen Hintergründe haben wir in diesem Beitrag verzichtet. Diese können Sie zusammengefasst in den „Aktuellen Empfehlungen zur Vitalerhaltung der Pulpa“ der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), veröffentlicht in der zm 6/2019, S 46–55, nachlesen.

Weiterführende LITERATUR

  • Bogen G, Chandler NP: Vital Pulp Therapy. In: Rotstein I, Ingle JI (Eds.): Ingle´s Endodontics. 7th Edition. PMPH USA 2019, 885–910.
  • Dammaschke T, Galler K, Krastl G: Aktuelle Empfehlungen zur Vitalerhaltung der Pulpa. zm 2019; 109 (6), 46–55.
  • Schäfer E, Dammaschke T: Probleme bei der Vitalerhaltung der Pulpa. In: Hülsmann M, Schäfer E (Hrsg.): Probleme in der Endodontie. Prävention, Identifikation und Management. 2. Aufl. Quintessence Publishing, Berlin 2019, 37–48.
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