Aus der Wissenschaft

Kariesexkavation: Welche Methode schont die Pulpa am besten?

Eine Forschergruppe aus Brasilien ging kürzlich in einem systematischen Review der Frage nach, welche Methode beim Exkavieren von Dentinkaries am schonendsten für die Pulpa ist: das komplette Ausräumen der Karies (nicht-selektive Exkavation), die zweizeitige, schrittweise Karieseliminierung oder ein Belassen von kariös erweichtem, pulpanahem Dentin, dicht eingeschlossen unter einer definitiven Füllung (selektive Kariesexkavation).

AdobeStock.com/Alexandr Mitiuc

Die meisten Zahnärztinnen und Zahnärzte haben in Bezug auf die Kariesexkavation gelernt: Alles erweichte – und damit als infiziert geltende – Dentin gehört entfernt, auch wenn der Behandler dabei der Pulpakammer extrem nahekommt oder selbige sogar eröffnet. Doch Studien zeigen, das auch nach dieser als „nicht-selektive Kariesexkavation“ bezeichneten Prozedur noch 25 bis 50 Prozent der Kariesbakterien nicht entfernt wurden [Casagrande et al., 2017; Bitello-Firmino et al., 2018]. Zudem können die rotierenden Instrumente nahe der Pulpa zu Irritationen des Zahnnerven führen oder zu dessen Exposition mit nachfolgenden Schmerzen.

Um möglichst minimalinvasiv vorzugehen, kommen die Methoden der schrittweisen und der selektiven Kariesexkavation infrage. Dabei wird nicht alles kariöse Dentin entfernt, sondern nur ein Teil davon.

Bei der schrittweisen Kariesexkavation belassen Behandler ledrig-erweichtes, kariöses Dentin am Kavitätenboden nahe der Pulpa und füllen den Defekt temporär für circa sechs Monate. Dann eröffnen sie die Kavität erneut, prüfen die Remineralisation und entfernen das zurückgebliebene weiche Dentingewebe vollständig. Am Ende erfolgt die definitive Restauration. Sinn und Zweck dieses Vorgehens ist es, die Bildung von Tertiärdentin während des halben Jahres abzuwarten und erst danach komplett zu exkavieren. Die Exposition der Pulpa soll so vermieden werden. Nachteile dabei: Der Zahn ist zunächst nur temporär gefüllt. Der Patient muss eine zweite Sitzung in Kauf nehmen, in der die Pulpa doch eröffnet werden könnte, je nachdem, wieviel Tertiärdentin sich wirklich gebildet hat [Bjørndal, 1997, 2000 und 2008; Maltz et al., 2018].

Warum also nicht einfach das ledrige, kariöse Dentin belassen und eine definitive Füllung legen (selektive Kariesexkavation)? Dafür spricht die Untersuchung von Bitello-Firmino et al., die keine Unterschiede in der bakteriellen Belastung des Dentins drei Monate nach selektiver versus nicht-selektiver Kariesexkavation zeigte.

Insgesamt gibt es allerdings nur sehr wenige Daten aus der Wissenschaft zu der Fragestellung, ob die selektive Kariesentfernung bei bleibenden Zähnen für die Pulpa ein geringeres Risiko darstellt als die nicht-selektive Kariesentfernung. Die meisten Studien liefen bisher an Milchzähnen oder unterschieden nicht zwischen bleibenden und Milchzähnen [Ricketts et al., 2013; Li et al., 2018].

Material und Methode

Die brasilianischen Wissenschaftler schlossen nun kontrollierte klinische und Kohorten-Studien in das Review und die Metaanalyse ein. Die selektive Kariesexkavation bildete die Testgruppe, die gegen die nicht-selektive und/oder die schrittweise Kariesexkavation als Kontrollgruppe getestet wurde. Die schrittweise Kariesexkavation ist in diesem Review wie eine zweizeitige, nicht-selektive Kariesentfernung anzusehen. In-vitro-Studien, Studien an Milchzähnen, Untersuchungen nur mit temporären Füllungen und Literaturrecherchen schlossen die Forscher aus.

Der primäre Endpunkt des vorliegenden Reviews war die Gesunderhaltung der Pulpa nach den unterschiedlichen Kariesexkavationsmethoden, sowohl klinisch als auch radiologisch. Zusätzlich untersuchte die Forschergruppe die Qualität der Restaurationen, das Vorkommen von Pulpaexpositionen, das von Bakterien im Dentin und die Anlagerung von Dentin.

Ergebnisse

Nur zehn Studien konnten in das systematische Review einbezogen werden, vier in die Metaanalyse. Die Kontrollgruppen zeigten ein höheres Risiko einer Pulpaeröffnung als bei der selektiven Kariesexkavation. Laut Metaanalyse war die Gesunderhaltung der Pulpa signifikant höher bei der selektiven Kariesentfernung. Die nicht-selektive Kariesexkavation zeigte ein höheres Risiko für eine versehentliche Pulpaexposition gegenüber der schrittweisen Kariesentfernung.

Sowohl die selektive als auch die nicht-selektive Kariesentfernung konnten die Bakterienmenge in der Kavität effektiv reduzieren. Statistisch signifikant unterschieden sich beide Methoden nicht. Nur eine in das Review einbezogene Studie untersuchte die Restaurationsqualität. Sie zeigte keine Unterschiede in puncto Langlebigkeit zwischen Test- und Kontrollgruppen. Eine weitere Studie verglich die Anlagerung von Dentin vier Wochen nach der Exkavation und der Verwendung von MTA als Pulpaschutz. Der Unterschied zwischen der nicht-selektiven und der selektiven Kariesentfernung war hinsichtlich der Dentinanlagerung nicht signifikant.

Diskussion

Zu den Schwächen solcher Art von Studien gehört, dass der Grad des Exkavierens je nach Behandler bei der gleichen Methode unterschiedlich sein kann. Das macht Vergleiche schwierig. Da bei den eingeschlossenen Studien die Nachbeobachtungszeit stark schwankte (zwischen drei Monaten und fünf Jahren), konnten nicht alle Studien in die Metaanalyse zur Frage nach der Gesunderhaltung der Pulpa im Hinblick auf die Exkavationsmethode einbezogen werden.

Für das Vorgehen der selektiven Karies-exkavation gab es schon durch frühere Studien Evidenz [Maltz et al., 2010; Oliveira et al., 2006; Thompson et al., 2008]. Nun ist die Effektivität dieser Methode auch für bleibende Zähne mit diesem Review bestätigt worden.

Fazit

Die selektive Kariesentfernung war im Erhalt der Vitalität der Pulpa erfolgreicher als die nicht-selektive und als die schrittweise Kariesexkavation. Da die beiden letzteren Methoden eine vermehrte Pulpaexposition gegenüber der selektiven Kariesentfernung gezeigt haben, sollten Behandler die weniger invasive Methode der selektiven Kariesexkavation bei bleibenden Zähnen anwenden. Vorteile: Sie lässt sich in einer Sitzung durchführen und erhält mehr Zahnhartsubstanz.

Quelle:
Myrna Maria Arcanjo Frota Barros, Maria Imaculada De Queiroz Rodrigues, Francisco Wilker Mustafa Gomes Muniz, Lidiany Karla Azevedo Rodrigues: „Selective, stepwise, or nonselective removal of carious tissue: which technique offers lower risk for the treatment of dental caries in permanent teeth? A systematic review and meta-analysis”. Clinical Oral Investigations (2020) 24:521–532; doi: org/10.1007/s00784–019–03114–5

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