Der besondere Fall mit CME

Nekrotisierende Fasziitis nach dentogenem Infekt

Durch dentogene Entzündungen kann es in seltenen Fällen zum Krankheitsbild der nekrotisierenden Fasziitis kommen. Diese schwerwiegende Erkrankung verläuft regelmäßig tödlich und ist eine Komplikation, die, wenn sie auftritt, nur durch invasive Maßnahmen abgewendet werden kann.

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Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme bei initialer Vorstellung mit Verdacht auf einen perimandibulären Abszess: Fokus: Retinierter Zahn 48, in Projektion auf den rechten Unterkiefer sind bereits Transluzenzen zu sehen, die Lufteinschlüsse vermuten lassen. Kämmerer

Ein 75-jähriger Patient stellte sich mit Verdacht auf einen perimandibulären Abszess in der Klinik vor. Ursächlich war ein retinierter Zahn 48, bei der Aufnahme lagen Schluckbeschwerden und eine perimandibuläre Schwellung vor. Der Abszess wurde notfallmäßig drainiert und es kam zum Ablauf von Pus (Abbildung 1), eine kalkulierte Antibiose mit Aminopenicillin/Clavulansäure wurde eingeleitet.

Die allgemeine Anamnese des Patienten erbrachte eine arterielle Hypertonie, einen Diabetes mellitus Typ 2 (diätisch eingestellt) und eine koronare Herzkrankheit.

Am Folgetag zeigte der Patient eine zunehmende Verschlechterung und eine progrediente Schwellung der Halsregion mit beginnender Luftnot. Zur erweiterten Diagnostik wurde eine Computertomografie (CT) der Kopf-Hals-Region durchgeführt (Abbildung 2). Hier zeigten sich ein Flüssigkeitsverhalt submandibulär rechts trotz loco typico einliegender Drainage sowie Gewebseinschmelzungen und Gasblasen entlang des rechtsseitig-zervikalen und temporalen Faszienverlaufs.

Abb. 2a | Kämmerer

Abb. 2b | Kämmerer

Abb. 2c: 2a bis 2c: Computertomografie: Lufteinschlüsse und Gewebseinschmelzungen (Weichteilfenster), axial Höhe Oberkiefer (a), coronar Höhe Unterkiefercorpus (b) sowie wieder axial (c) – die Pfeile markieren die in der Abszessspaltung eingebrachten Drainagen. | Kämmerer

Es erfolgte eine unmittelbare notfallmäßige chirurgische Exploration. Hierbei zeigte sich eine klinisch manifeste Myonekrose der submandibulären, der perimandibulären und der temporalen Kompartimente (Abbildung 3). Die nekrotischen Bereiche wurden entfernt und eine großflächige Lavage mit Polyhexanid-Lösung wurde durchgeführt. Zur Atemwegssicherung wurde der Patient tracheotomiert. Intraoperativ kam es zunehmend zu einer kardiopulmonalen Instabilität, so dass der Patient postoperativ mit septischen Parametern zur weiteren Überwachung auf die Intensivstation verlegt wurde.

Abb. 3a | Kämmerer

Abb. 3b  | Kämmerer

Abb 3c: 3a bis 3c: Intraoperativer Situs: sichtbare Nekrose (Pfeil) bei der Inzision zur Tracheotomie (a), partielle Nekrose des M. temporalis (b, Faszie mit Pinzette angehoben), vorherige Drainage-Inzision im Planum buccale, auch hier zeigt sich eine Nekrose der tiefen Gewebsschichten (c)  | Kämmerer 

Am Folgetag wurde eine erneute chirurgische Exploration durchgeführt, hier zeigten sich weitere Nekrosefelder (Abbildung 4). Ein erneutes Debridement und Lavagen wurden durchgeführt. In den nächsten Tagen stabilisierte sich der Patient kardiopulmonal und die Entzündungsparameter waren rückläufig. Es erfolgte noch zweimal eine chirurgische Exploration, hierbei mussten nur noch wenige Nekroseareale abgetragen werden und der Wundgrund befand sich zunehmend in sauberer Granulation (Abbildung 5).

Abb. 4a | Kämmerer

Abb. 4b: 4a und 4b: Intraoperativer Situs: zweite chirurgische Exploration, fortschreitende Kolliquationsnekrose des M. masseter (a, Pfeil), fortschreitendes Nekrosefeld M. temporalis (b) | Kämmerer

Abb. 5a | Kämmerer

Abb. 5b | Kämmerer

Abb 5c: 5a bis 5c: Abbildung 5: abschließende chirurgische Exploration mit sauberem Granulationsgewebe submandibulär (a), mandibulär (b) und cervikal (c) | Kämmerer

Reseziert wurden letztendlich große Teile der Kaumuskulatur (M. masseter, M. temporalis, M. pterygoideus medialis, M. mylohoideus) sowie das Platysma; die oberflächlichen und partiell tiefen Anteile der Halsfaszie rechtsseitig wurden entfernt. Die Antibiotika-Therapie wurde nach der klinischen Diagnose der nekrotisierenden Fasziitis kalkuliert mit dem hausinternen Standard Imipenem, Metronidazol und Ciproflaxin eingeleitet. Nach Erhalt des mikrobiologischen Ergebnisses (Nachweis einer anaeroben Mischflora: Bulleidia extructa, Slackia exigua, Parvimonas micra / Peptostreptococcus micros, Fusobacterium species, Dialister pneumosintes) wurde spezifisch auf Piperacillin/Tazobactam deeskaliert.

Der Patient wurde im Verlauf wieder auf die Normalstation zurückverlegt und erholte sich zusehends. Das Tracheostoma konnte zurückverlegt und ein oraler Kostaufbau eingeleitet werden. In der Rekonvaleszenzphase erlitt der Patient allerdings zwei Wochen später einen Herzinfarkt und verstarb.

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